Acanthosis nigricans: симптомы, причины, факторы риска, лечение

Акантоз черный (дистрофия кожи пигментно-сосочковая) встречается крайне редко.

Симптоматика заболевания

Болезнь имеет несколько клинических форм:

  • доброкачественную;
  • не вызванную гормональными изменениями, наследственными болезнями и новообразованиями;
  • связанную с наследственными патологиями и эндокринными нарушениями;
  • злокачественную форму, которая бывает у пациентов с выявленными новообразованиями;
  • псевдоакантоз, возникающий на фоне гормональных нарушений у тучных людей.

Клиническая картина заболевания включает такие симптомы:

  • гиперпигментацию (потемнение, пятна темно-коричневого цвета);
  • огрубение и шелушение участков кожи;
  • папилломатоз.

Изредка триада симптомов наблюдается на лице или в пупочной области. Изменения кожи иногда затрагивают слизистые оболочки пищевода, рта, вагины и кишечника. Но в большинстве случаев самыми типичными местами локализации патологии являются:

  • паховая область;
  • подмышечные впадины;
  • складка на шее;
  • область между ягодиц;
  • подколенная зона;
  • сгибы локтей;
  • область возле грудных желез.

Кожа в этих местах темная и сухая, рисунок усилен, рельеф за счет утолщения грубеет, возникают папилломы и складчатость. У пациента может наблюдаться кератоз кистей и стоп, пигментные пятна и фибромы. Волосяные стержни и ногтевые пластины истончены. Человек жалуется на стянутость кожи и зуд.

Ювенильная форма

Эта форма заболевания проявляет себя уже в детском или юношеском возрасте и наблюдается в основном при наследственных патологиях у ребенка. От паранеопластической она отличается тем, что слабо выражена, а опухоли и характерные симптомы отсутствуют. В подавляющем количестве случаев симптоматика начинает угасать после окончания пубертатного периода, а иногда бесследно проходит.

Паранеопластическая форма

Эта форма встречается у зрелых людей и характеризуется выраженными патологическими изменениями кожных покровов, которые заключаются в огрублении рельефа, буро-черной пигментации и значительном количестве папилломных разрастаний. В процесс вовлечены оболочки вагины и ЖКТ. Может быть изменение обратной стороны стоп и кистей по типу акрокератоза.

Эта форма патологии дает ранние признаки онкологии:

  • быструю утомляемость;
  • общую слабость;
  • апатию по отношению к происходящему;
  • сонливость при достаточном количестве сна;
  • ухудшение аппетита;
  • значительное и необъяснимое падение веса.

Симптомы болезни при паранеопластическом акантозе возникают резко, сильно выражены и очень быстро прогрессируют. В процесс часто бывают вовлечены оболочки вагины и ЖКТ. На обратной стороне кистей и стоп могут возникать папилломные наросты. Поверхность имеет участки огрубения, но иногда может быть и гладкой, а цвет бородавок и папул чаще отличается от нормальной кожи, он ближе к красновато-коричневому или черному. Иногда утолщения, сливаясь, формируют бляшки.

Псевдоакантоз

Подобная форма патологии диагностируется у женщин с лишним весом и бывает вызвана гормональными нарушениями, чаще из-за дисфункции придатков . Жаркий климат также может способствовать появлению псевдоакантоза. У пациентки возникает гиперпигментация и утолщение в области крупных кожных складок. Могут быть единичные папилломы или фибромы. Больной рекомендуется снижение веса. После его нормализации симптомы псевдоакантоза быстро регрессируют.

ПРЕДМЕТЫ

  • Анатомия
  • Акушерство и гинекология
  • БЖД, медицина катастроф
  • Биохимия
  • Биология
  • Гистология
  • Гигиена
  • Генетика
  • Диетология
  • Дерматовенерология
  • Инфекционные болезни
  • Культурология
  • Лабораторная диагностика
  • Летняя практика
  • Лучевая диагностика
  • Медицинская информатика
  • Микробиология
  • Неврология
  • Общественное здоровье
  • Общий уход
  • Онкология
  • Патологическая анатомия
  • Патофизиология
  • Педиатрия
  • Правоведение
  • Пропедевтика внутр. болезней
  • Пропедевтика детских болезней
  • Психиатрия
  • Психология и педагогика
  • Судебная медицина
  • Терапия
  • Топографическая анатомия
  • Урология
  • Фармакология
  • Физика
  • Физиология
  • Философия
  • Хирургия
  • Эндокринология
  • English

Черный акантоз у собак: симптомы и лечение | что делать и как лечить

Черный акантоз или так называемая в народе «слоновья кожа» — дерматологическое заболевание, которое может иметь наследственную природу или быть приобретенным в процессе жизни. Места поражения обычно локализуются в подмышечных впадинах, паховой области, на шее или животе — там, где кожа более нежная и гладкая. Симптомы и способы лечения данной патологии будут описаны ниже.

Причины заболевания

Черный акантоз на сегодняшний день досконально не изучен, но принято разделять три основных типа заболевания:

  • Первичный.
  • Вторичный.
  • Псевдоакантоз.

Первичная форма считается идиопатической и, как показывает ветеринарная практика, наибольшую предрасположенность к ней имеют собаки породы такса. Хотя научных подтверждений, что таксы генетически «настроены» на эту болезнь, нет.

Обычно первые признаки черных пятен на теле появляются у щенков в возрасте 10-12 месяцев. Именно поэтому и появилась версия о наследственном факторе.

Лечению данная патология не подлежит, поэтому если собака не испытывает никакого дискомфорта и ведет здоровый образ жизни, то никаких медикаментозных средств к восстановлению кожного покрова не применяют.

Вторичная форма развивается у разных пород собак, но считается, что в зоне особого риска находятся гладкошерстные собаки со складками на коже — бульдоги, шарпеи, мопсы и так далее.

Появление болезни продиктовано различными дерматитами, грибковыми и бактериальными инфекциями, а также аллергическими реакциями.

К числу возможных «провокаторов» можно причислить и такие нарушения в работе организма:

  • Сбои в функционировании эндокринной системы.
  • Неправильный обмен веществ.
  • Заболевания почек и мочеполовой системы.
  • Гормональные нарушения (обычно у самок).
  • Проблемы с пищеварительным трактом (хронические гастриты, колиты).
  • Сильные нервные стрессы, связанные с потерей хозяев, переездом на новое местожительства, грубым обращением и т.д.
Читайте также:  Продукты, содержащие тирамин: подробная таблица

Псевдоакантоз характеризуется тем, что высыпания и изменение окраса кожи «укладываются» в общую симптоматику заболевания, но истинный диагноз лежит в совершенно другом поле. Это могут быть аллергии разных типов (в том числе пищевые), ожирение, иммунные нарушения, грибковые инфекции.

Черный акантоз у собак: симптомы и лечение | что делать и как лечить

Общая симптоматика

Вне зависимости от типа заболевания клиническая картина будет иметь приблизительно одинаковый характер. Вначале наблюдается едва заметное потемнение кожи в межягодичной области, на животе, ушных раковинах и внутри складок (голова, конечности). Со временем пораженные участки становятся более заметными, выделяясь черной окраской на фоне светлой кожи.

Далее кожный покров меняет плотность, становясь на ощупь грубым и жестким. В складках появляются наросты неоднородной формы. Иногда эта деформация сопровождается характерным гнилостным запахом.

Параллельно может развиваться аллопеция — постепенное или, наоборот, быстрое выпадение шерсти на проблемных участках.

Собака становится беспокойной, без конца чешется, не дает прикасаться к потемневшим местам, скулит от боли и зуда.

Возможные осложнения

В зависимости от формы заболевания и тяжести его протекания могут возникать следующие осложнения:

  • Заражение крови в результате попадания в открытые раны инфекции. При несвоевременно оказанной помощи не исключен летальный исход.
  • Потеря веса собаки вплоть до полного истощения из-за расстройства нервной системы и отсутствия нормального аппетита.
  • Огрубение кожи и алопеция.
  • Образование глубоких язв, не заживающих из-за постоянных расчесываний и попадания вторичных инфекций.
  • Другие дерматологические проблемы.

Особенности ухода за животным и профилактика

Чтобы не усугубить характер болезни и максимально облегчить состояние собаки, рекомендуется придерживаться таких правил и советов:

  • Постараться не подвергать питомца лишним стрессам и отказаться в период проведения терапии от дальних и длительных поездок. Если же факт нервного расстройства все же присутствовал, пропить курс успокоительных препаратов. Название лекарств и дозировки согласовать с лечащим врачом.
  • Придерживаться щадящей диеты, если рацион животного составляет натуральная еда.
  • Не забывать о физических нагрузках, уровень которых подбирается в соответствии с породой собаки и ее возрастом.
  • Добавлять в питание витамины и полезные пищевые добавки.
  • Следить за гигиеной спального места собаки, регулярно обрабатывать подстилку от паразитов.
  • Избегать длительного нахождения под открытым солнцем, так как ультрафиолет способствует более усиленной выработке мелатонина.
  • Перед прогулками на открытой природе обрабатывать шерсть средствами от клещей. Укусы насекомых способствуют понижению иммунитета, особенно если они локализованы в местах поражения акантозом.
  • При наличии открытых ран использовать стерильные прокладки и антисептические средства.
  • Следить, чтоб между складками (если таковые имеются) не скапливалась грязь, своевременно обрабатывать проблемные места дезинфицирующими препаратами.

Черный акантоз: симптомы, причины

Черный акантоз (код по МКБ-10 – L 83) – довольно редко встречающаяся разновидность дерматоза. Отсюда ясно, что это заболевание дерматологического характера.

На сегодняшний день его этиология пока полностью не установлена. Внешне оно дает о себе знать почернением и огрубением кожи в тех местах, где она образует естественные складки: пах, подмышки, шея.

Здесь надо понимать, что проблема не только в эстетике, а намного серьезней. Предположительно болезнь связывают с онкологией, что является серьезным заявлением. Так что эта статья будет полезна каждому, кто заботится о своем здоровье.

ОБЩАЯ СИМПТОМАТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

При черном акантозе у человека клиника будет следующая:

  • уплотнение и шелушение отдельных участков эпидермиса;
  • появление гиперпигментации (буро-черных пятен);
  • образование папиллом либо фибром (в народе подобные новообразования именуют бородавками).

Где отмечаются такие кожные проявления:

На локтях В подмышечных впадинах На шее Под коленями

Еще реже признаки заболевания могут появляться возле пупка и на лице. В особо тяжелых случаях отмечается поражение слизистых, пищевода, прямой кишки и влагалища.

Сперва у заболевшего человека желтеют отдельные участки эпидермы, которые постепенно становятся темнее. Внешне это выглядит как банальное загрязнение.

Поэтому многие пытаются его отмыть. Но, если не прибегнуть к соответствующему лечению, то болезнь прогрессирует. В результате кожа грубеет и постоянно шелушится, а пигментация усиливается.

На финальных сроках кожные покровы покрываются мелкими сосочкообразными уплотнениями, порой тоже черного цвета. Их скопление довольно масштабное.

Когда поражение затрагивает слизистые составляющие пигментации не наблюдается, но вероятно формирование папиллом.

Черный акантоз: симптомы, причины

Слизистые покрываются мелкими ворсинками и неглубокими бороздками. Если заболевание затрагивает язык, то он становится чрезмерно врач Мохаммед Ахмад

Редко, но бывает, когда все эти симптомы сопровождаются зудом и пощипыванием. Еще пораженные участки теряют волосяной покров.

Важно не игнорировать любой из перечисленных признаков, поскольку обнаружение данного недуга на ранних стадиях облегчает лечение.

ЧЕРНЫЙ АКАНТОЗ: ВЕРОЯТНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Хотя причины огрубения и потемнения отдельных участков на кожных покровах пока точно не известны, научные предположения на этот счет имеются.

Поражение черным акантозом возможно в результате следующих провоцирующих факторов:

  • Предрасположенность к данному заболеванию на генетическом уровне. Чаще болезнь активизируется из-за врожденных аномалий, ведущих к нарушению метаболизма и психики. Велика вероятность поражения акантозом при синдроме Мишера и Руда.
  • Новообразования злокачественного характера. В организме отмечаются иммунные сбои. У мужчин чаще поражается раком поджелудочная, простата или желудок, у женщин – придатки и молочные железы. Акантоз может диагностироваться и при злокачественных опухолях других органов ЖКТ и половой системы.
  • Нарушения в работе эндокринной системы, что вызвано гормональными и метаболическими сбоями. Это могут быть следующие патологии: ожирение, инсулинорезистентность, целлюлит, болезни Аддисона и Кушинга.
  • Прием сильнодействующих гормональных препаратов и других фармсредств без соблюдения прописанных дозировок (к примеру, никотиновую кислоту).
Читайте также:  КАНЕСТЕН (свечи, крем и таблетки): цена и инструкция по применению

Данное заболевание бывает не только у человека, но и у врач Дженни Вейлер

Этим недугом страдают люди любой возрастной категории, но причины у каждой в основном различаются. Так, у молодежи развитие черного акантоза возможно по наследственности и из-за дисфункции эндокринного характера, а у людей постарше и стариков – как симптом онкологии.

Поскольку этот дерматологический недуг напрямую связан с инсулинорезистентностью, то ему больше подвержены люди при сахарном диабете 2 типа. А вот у детей все наоборот – акантоз может стать причиной заболеваемости диабетом в дальнейшем.

Любая гиперпигментация на коже, даже незначительная, должна восприниматься как тревожный сигнал о скрытых проблемах со здоровьем.

Поэтому не стоит откладывать визит в клинику, где следует обязательно пройти полное обследование.

Ошибки в содержании

При их наличии изменения в состоянии кожи у питомца появляются уже в молодом возврате и не редко ещё до года. Есть три главных ошибки в содержании собак, которые могут приводить к появлению на коже животного участков тёмного цвета.

  1. Неправильное питание. Кормление животного возможно только по одной из двух схем. Смешивать их нельзя. Первая – это кормление натуральными продуктами, а вторая – дача сухого и влажного готового корма. Не редко хозяева начинают применять обе схемы питания для своего любимца и чередуют натуральные и готовые корма. Это недопустимо, так как приводит к нарушениям пищеварения и развитию дисбактериоза. На таком фоне происходит ухудшение состояния кожи и появляется точечная пигментация в области живота, а также с внутренней стороны ушных раковин. Если своевременно не нормализовать питание собаки, то пятна будут распространяться на другие участки кожи. Оптимально с самого начала кормить питомца только натуральными кормами, сбалансированными по показателям питательных веществ, витаминов и минералов.
  2. Длительное пребывание собаки на солнце. Летом проблема может возникать у короткошерстных собак, когда на них долго воздействуют солнечные лучи. В результате этого у собаки появляются тёмные пятна на животе, которые близки к веснушкам у людей. Для китайских хохлатых собачек со светлой кожей такое явление – норма и не представляет опасности. У остальных пород допускать его не следует, так как оно легко может спровоцировать развитие рака кожи. Для защиты животного от солнца достаточно использовать тонкую хлопчатую попону.
  3. Недостаток физической активности. По своей природе собаки – активные животные, и длительное пребывание в квартире при коротких прогулках приводит к тому, что происходит нарушение обменных процессов в организме, что вызывает появление пятен на коже. По мере прогрессирования патологии развивается ожирение, происходят сбои в работе внутренних органов.

Ошибки, допущенные хозяином в процессе содержания животного, – это самые простые причины проблемы, которые при своевременных мерах эффективно устраняются.

Патологическая морфология и симптомы

Гистологическая картина черного акантоза характеризуется чрезмерным утолщением рогового слоя эпидермиса за счет увеличения скорости деления клеток с одновременным замедлением их слущивания (), избыточной пигментацией при неравномерном накоплении во всех кожных слоях пигмента меланина. Кроме того, в очаге поражения определяются расширенные сосуды дермального слоя, увеличенное число капилляров и наличие вокруг сосудов умеренно выраженных участков инфильтрации. Некоторые авторы объясняют коричневую окраску кожи не столько скоплением меланина, сколько непосредственно гиперкератозом.

Клинически заболевание характеризуется триадой основных симптомов:

  1. Гиперкератозом, внешне представляющим собой огрубевший участок кожи с избыточным шелушением.
  2. в виде черного или темно-коричневого пятна.
  3. Папилломатозом в виде множественных мелких «бородавок».

Вначале больной отмечает появление ограниченного слегка желтоватого или желтовато-грязноватого участка кожи, который со временем утолщается, его суховатая поверхность при пальпации ощущается шероховатой. Очаг поражения постепенно приобретает более темную, а затем — темно-серую и даже черную окраску.

Позже на поверхности пятна появляются располагающиеся плотными рядами папилломатозные разрастания сосочкообразной формы, в результате чего кожная поверхность на пораженном участке при пальпации кажется бархатистой. Волосы в очаге выпадают, иногда возможно образование бороздок. В более тяжелых случаях могут формироваться крупные и остроконечные . В редких случаях эти проявления сопровождаются легким зудом или/и ощущением «покалывания».

Патологическая морфология и симптомы

Высыпания обычно симметричные и могут возникать, практически, на любых участках тела. Чаще всего они локализуются в складках кожи на шее (боковые поверхности), в паховых и подмышечных областях. Иногда могут поражаться слизистые оболочки носа, полости рта, гортани, пищевода, влагалища. При этом пигментация отсутствует. Поверхность очага на слизистых оболочках бархатистая с нежными бороздками.

При ложной форме избыточность пигментации выражена слабо, папилломатозные разрастания отсутствуют, очаги характерны незначительным кожным огрубением и локализуются, как правило, в крупных складках кожи (трущиеся поверхности), при акральной форме — в области локтевых и коленных суставов, на пальцах, в том числе и в области ногтевого ложа, на тыльных поверхностях стоп.

Для злокачественной формы черного акантоза свойственны:

  • стремительное формирование многочисленных папилломатозных разрастаний с выраженными явлениями гиперкератоза;
  • интенсивная серо-черная или черная пигментация, реже — желтовато-коричневая;
  • усиление кожного рисунка, особенно в пигментированной зоне;
  • зуд различной степени интенсивности в области очага поражения;
  • преимущественная локализация — на шее (задняя поверхность), подмышечные области, пупочная область, межъягодичные складки, кожа наружных половых органов и области заднего прохода;
  • возможно (в 50%) поражение слизистых оболочек конъюнктивы, десен, гортани, половых губ и влагалища в виде остроконечных кондилом;
  • в некоторых случаях очаги появляются на ладонной поверхности кистей рук и на подошвенной поверхности стоп, иногда они распространяются на их тыльную поверхность.
Читайте также:  Метастазы меланомы отдаленного типа

Формы болезни и симптомы

Какие встречаются симптомы возникновения? Специалисты определяют три основные формы акантоза.

Это будут:

  • доброкачественная форма, которая может развиваться при эндокринных или генетических сбоях;
  • злокачественная, она будет развиваться при образовании раковой опухоли;
  • ложный акантоз, его провоцирует ожирение, при восстановлении нормального веса проблема может исчезнуть.

У пациента будут наблюдаться симптомы в виде:

  1. Появления огрубевшей и шелушащейся кожи.
  2. Появления пятен черного или темно-коричневого цвета.
  3. Образования бородавок или папиллом в больших количествах.

Где обычно проявляются эти симптомы:

  • на шейных складках в области затылка;
  • на внутренней стороне бедер в области паха;
  • между ягодицами;
  • на локтях в местах сгибов;
  • под коленями;
  • под молочными железами.

Как развивается болезнь? Черный акантоз проявляется постепенно. Что происходит с кожей?

Какие бывают механизмы развития:

  1. Появляется участок кожи с грязно-желтым оттенком.
  2. Потом в этом месте кожный покров становится очень толстым.
  3. Далее он начинает шелушиться и станет сухим.
  4. Все линии на коже будут ярко выражены и будут довольно глубокими.
  5. В этом месте кожа может стать почти черного цвета.
  6. В завершение на нем проявятся бородавки и папилломы.

НАРУШЕНИЯ ПИГМЕНТАЦИИ КОЖИ

Эта патологияпроявляются уменьшением или увеличением количества меланина. Кроме того, меланоциты могут стать источником злокачественной опухоли — меланомы.

Меланоциты расположены в базальном слое эпидермиса, их количество неодинаково в разных участках кожи. В их предшественниках — меланобластах под влиянием тирозиназы в специальных органеллах — меланосомах из тирозина через ряд промежуточных стадий происходит синтез пигмента меланина. В меланосомах меланин выделяется во внеклеточное пространство, где его захватывают кератиноциты. В этих клетках лизосомальные ферменты расщепляют меланин. Главное назначение меланина — защита подлежащих тканей от ультрафиолетового излучения. Цвет кожи (в том числе, интенсивность загара у лиц с белой кожей) связан не столько с количеством меланоцитов, сколько с содержанием в них меланина.

 Альбинизм (лейкодерма) — заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, при нём синтез меланина в меланобластах не происходит в связи с отсутствием тирозиназы. У альбиносов светлые волосы, бледная кожа и розовая окраска глаз.

НАРУШЕНИЯ ПИГМЕНТАЦИИ КОЖИ

 Витилиго — нарушениепигментации с появлением на коже молочно-белых депигментированных макул. Для очагов витилиго характерна утрата меланоцитов. Вероятные причины этого: аутоиммунное разрушение или образование токсичных промежуточных продуктов меланогенеза, разрушающих меланоциты, воспаление кожи (при лепре, сифилисе), ожог и т.д.

 Веснушки — маленькие (1-10 мм) рыжеватые или светло-коричневые макулы, впервые появляются в раннем детстве после солнечного облучения. Гиперпигментация обусловлена повышенным количеством меланина в кератиноцитах базального слоя эпидермиса.

Особенности ухода за животным при акантозе

За больным животным требуется особый уход, который заключается в мерах по недопущению присоединения вторичной инфекции и поднятия иммунитета.

  • Нельзя подвергать собаку стрессам, рекомендуется отказываться на время лечения от длительных поездок и смены места проживания.
  • Разработайте со специалистом хорошую диету, которая будет учитывать особенности вашей собаки, ее возраст, наличие хронических заболеваний.
  • Не исключайте физические нагрузки, тренировки следует проводить под руководством специалиста. Особенно важно это правила для особей, страдающих ожирением.
  • Обязательно давайте витамины, стимулирующие иммунитет.
  • Следите за чистотой подстилки и спального места пса, его требуется периодически обрабатывать от паразитов и стирать.
Особенности ухода за животным при акантозе

Подстилка собаки должна быть чистой

  • После улицы просматривайте шерсть животного, чтобы на ней не было клещей. Укусы, особенно на пораженной коже, снижают ее защиту.
  • Не допускайте длительного пребывания домашнего любимца на открытом солнце, так как ультрафиолет усиливает в несколько раз выработку меланина.
  • Если у больного акантозом питомца есть раны, их по возможности и необходимости прикрывают стерильной марлей и своевременно обрабатывают.
  • Проконсультируйтесь с врачом о возможности антипаразитарной обработки, она усилит защитные функции организма, но только при правильно подобранном препарате и дозе.
  • Если имеются большие наросты и сильное утолщение кожи со множеством складок, следует не допускать травмирования этих мест и просматривать пространство между складками, чтобы в них не скапливалась грязь.

Внимание! Если причина акантоза была связана со стрессовой ситуацией, рекомендуется таким особям при смене привычной обстановки, испуга, переезда пропивать курс успокоительных препаратов. Их дозы и тип лучше подобрать с ветеринаром.

Особенности ухода за животным при акантозе

Правильное питание — залог здоровья собаки

Лечение

При наличии черного кератоза лечение должно разрабатываться комплексно, и тактика направлена на устранение первопричинного фактора. Также все пациенты должны постоянно наблюдаться в диспансере.

Если диагностирована доброкачественная форма черного кератоза, то назначаются:

  • витаминные комплексы (комплекс витаминов А, В и С, лекарства с женьшенем и эхинацеей);
  • мази, обладающие противовоспалительным и антисептическим действием;
  • кремы для размягчения и успокоения кожного покрова;
  • медикаменты с содержанием цинка;
  • биопрепараты;
  • при нарушениях в работе щитовидной железы – гормональные препараты;
  • нейротропные препараты (в зависимости от течения заболевания);
  • антибактериальные препараты (в зависимости от течения заболевания).

Черный акантоз лечение предусматривает в виде соблюдения диеты в тех случаях, когда фактором развития болезни послужил лишний вес.

При наличии осложнений могут предписываться цитостатики или ароматические ретиноиды. Злокачественная форма предусматривает лечение с помощью радиолучевой терапии, химиотерапии или хирургического вмешательства, что является оптимальным вариантом решения проблемы. После оперативного вмешательства и удаления уплотнения наблюдается полное выздоровление больного.

FORMULAT - медицинский глянцевый журнал