Абдоминальный ишемический синдром: причины, симптомы, принципы лечения

Тромбоз артерий и вен кишечника именуется по названию сосудов «мезентериальным». Чаще всего он является осложнением острого инфаркта миокарда, приступа мерцательной аритмии, медленного сепсиса. Мезентериальный тромбоз обычно поражает верхнюю брыжеечную артерию. Гораздо реже его обнаруживают в нижней артерии и мезентериальных венах.

Причины и патогенез

Острая интестинальная ишемия – это нарушение кровоснабжения тонкой кишки. Составляет около 0,05-7,6% случаев всех «острых животов». Ишемию мезентериальных сосудов делят на неокклюзионную и окклюзионную. В свою очередь, окклюзионная бывает эмболической – когда эмбол стремится в мезентериальную артерию из левых отделов сердца, и тромботической – когда тромб формируется на месте, чаще всего прямо в устье верхней брыжеечной артерии.

В основе патогенеза мезентериального тромбоза и ишемии кишечника находятся такие причины:

  • атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматическое поражение сердца, аритмия, аневризма аорты приводят к эмболии;
  • ишемическая болезнь кишки;
  • тромбоз легочных вен с попаданием тромба в левые отделы сердца;
  • парадоксальное попадание из венозного русла при незаращении межпредсердной перегородки;
  • венозный тромбоз кишечника развивается при истинной полицитемии, критическом снижении кровотока в портальной вене при циррозе;
  • тромбоз ВБА, или верхней брыжеечной артерии;
  • неокклюзионное нарушение кровообращения в результате сниженной перфузии при потере крови, снижении перфузионного давления, спазма артерий, кардиогенного шока;
  • воспалительный тромбоз – тромбофлебит мезентериальных или портальных вен (пилефлебит).

По МКБ 10 пересмотра код К55.0 – Острые сосудистые болезни кишечника. В это понятие объединены и мезентериальный тромбоз, и ишемия.

Классификация по этиологическому фактору:

Причины и патогенез
  • артериальная эмболия;
  • артериальный тромбоз;
  • венозный тромбоз;
  • неокклюзионная брыжеечная ишемия.

Классификация по стадиям развития процесса:

  • ишемия;
  • инфаркт;
  • перитонит.

В зависимости от состояния кровотока в кишечных сосудах выделяют:

  • компенсацию;
  • субкомпенсацию;
  • декомпенсацию.

Клинические проявления тромбоза сосудов кишечника

Симптомы тромбоза кишечника зависят от высоты перекрытия брыжеечной артерии и от формы ишемии:

  1. Внезапно возникающая довольно интенсивная боль наиболее свойственна для субкомпенсированной формы ишемии, хотя при декомпенсации нарушения кровоснабжения она возникает также, но вскоре ослабевает, ввиду отмирания нервных окончаний (на участке поражения кишки и в самой брыжейке), которые перестают сигнализировать о неблагополучии в организме (мнимое улучшение);
  2. Интоксикация, обусловленная гангреной кишки, особенно характерна для декомпенсированной ишемии и проявляется нитевидным пульсом, неустойчивым артериальным давлением, значительным лейкоцитозом и рвотой;
  3. Явления перитонита (выраженное напряжение брюшной стенки напоминающее прободную язву желудка) наиболее характерны для тромбоза тонкого кишечника (верхней брыжеечной артерии) в случае развития гангрены и перфорации кишки, что зачастую случается на фоне декомпенсированной и субкомпенсированной ишемии;
  4. Исчезновение перистальтики кишечника (при некрозе кишки) присуще декомпенсированной ишемии, тогда как при субкомпенсированной она, наоборот, имеет высокую активность и четкость;
  5. Расстройство пассажа (частый жидкий стул) и кишечная колика сопровождают компенсированную форму, с примесью крови – субкомпенсированную ишемию. Ввиду прекращения перистальтики при декомпенсированном расстройстве кровоснабжения, для оценки стула необходима клизма (примесь крови в кале).

Следует заметить, что до развития тромбоза артерий кишечника возможно установление диагноза острой мезентериальной артериальной недостаточности. На «готовящийся» тромбоз мезентериальных сосудов могут указать следующие признаки:

  • Боль в животе, которая усиливается после приема пищи или длительной ходьбы;
  • Неустойчивый стул (запоры, поносы, их чередование);
  • Потеря веса (может косвенно указывать на начавшийся стенозирующий процесс в устье брыжеечной артерии).
Читайте также:  Диагностика и лечение псевдокисты поджелудочной железы

Эмболия верхней мезентериальной артерии, наоборот, характеризуется отсутствием данного симптомокомплекса.

Симптомы

Клиническая картина зависит от степени перекрытия тромбом сосудов и типа окклюзии (острая или хроническая). Проявлениями тромбоза сосудов кишечника по типу хронической окклюзии являются:

  • Постоянная боль в животе. Она возникает через 20-30 минут после приема пищи. Болевой синдром не исчезает после рвоты, при использовании теплой грелки и спазмолитиков. Боль может ощущаться возле пупка, в области эпигастрия или в подвздошной зоне.
  • Рвота.
  • Тошнота.
  • Вздутие живота.
  • Чередование диареи с нормальным стулом или запором. В случае обструкции нижней брыжеечной артерии чаще всего наблюдается запор. У таких людей возможна задержка стула на 3-4 дня и более.
  • Прогрессирующее снижение массы тела. Наблюдается при декомпенсированной форме заболевания. Причины потери веса — частая диарея, воздержание от приема пищи из-за болей и снижение аппетита.
  • Депрессия (пониженное настроение).

Острый тромбоз кишечника и тромбоэмболия протекают более тяжело. В большинстве случаев болезнь развивается внезапно. Характерна следующая симптоматика:

Симптомы
  • Сильная боль в животе. Она может быть схваткообразной и нестерпимой. Боль наиболее сильно выражена в первые часы с момента закупорки артерии. Через некоторое время боль ослабевает, что обусловлено некрозом нервных волокон.
  • Беспокойство.
  • Вынужденная поза больного (приведение ног к животу).
  • Рвота. Часто она имеет каловый характер. Полупереваренная пища движется в обратном направлении (от кишечника в сторону желудка и в пищевод).
  • Повышение давления.
  • Брадикардия (редкое сердцебиение). ЧСС при тромбозе и остром тромбофлебите в кишечнике составляет менее 60 в минуту.
  • Участие в акте дыхания мышц пресса.
  • Болезненность при пальпации.
  • Наличие припухлости. Наблюдается через 6-12 часов с начала тромбоза.
  • Исчезновение кишечной перистальтики. Причина — паралитическая кишечная непроходимость.
  • Частый жидкий стул или его отсутствие (при кишечной непроходимости).
  • Слабость.
  • Общее недомогание.
  • Признаки перитонита.

Заболевание редко протекает без клинических проявлений.

Стадии

Кишечный тромбоз протекает в несколько этапов. Выделяют следующие стадии развития заболевания:

  • ишемии (первые 6 часов);
  • инфаркта (некроза тканей);
  • перитонита (развивается через 18-36 часов после острой окклюзии мезентериальных артерий).

Для каждой стадии характерны свои признаки. Появление выраженной интоксикации организма в сочетании с задержкой стула и газов, болью и симптомами гнойного воспаления передней брюшной стенки указывает на последнюю стадию патологии.

Симптомы

Разновидности

Выделяют следующие формы тромбоза брыжеечных сосудов:

  • Компенсированную. Затруднение кровотока по мезентериальным сосудам компенсируется коллатеральными (обходными) путями. При этом острая ишемия кишечника не возникает. Заболевание протекает в хронической форме.
  • Субкомпенсированную. У человека возникает хроническая сосудистая недостаточность.
  • Декомпенсированную. Тромбоз мезентериальных сосудов может стать причиной необратимых изменений. При этом коллатерали не в состоянии поддержать нормальный кровоток. Игнорирование симптомов приводит к гангрене кишки и другим последствиям.

К какому врачу обратиться

Чтобы нормализовать уровень липидов в крови, больному назначают прием статинов.

При появлении болевого синдрома, развивающегося через 20-40 минут после приема еды, нарушений пищеварения, утрате веса следует обратиться к сосудистому хирургу, который сможет выявить или опровергнуть присутствие признаков абдоминальной ишемии. Для этого могут применяться различные лабораторные и инструментальные методики диагностики: анализы крови, кала, УЗИ, допплерографическое исследование сосудов брюшной полости, МСКТ, ангиография и пр.

К какому врачу обратиться

Абдоминальный ишемический синдром развивается из-за нарушения нормального кровообращения в висцеральных ветвях брюшного отдела аорты и вызывается окклюзией этих сосудов. Такой симптомокомплекс может проявляться как остро, так и хронически. Недуг проявляется характерной триадой симптомов: болями в животе, нарушениями пищеварения и развитием истощения. Его лечение может быть консервативным или хирургическим.

Читайте также:  Мкб 10 сочетанная травма головы и позвоночника

Особенности терапии

Консервативное лечение тромбоза кишечника, то есть, брыжеечных артерий, которые обеспечивают его кровью, неприемлемо, однако мезинтериальная недостаточность может начать развиваться внезапно, что всегда усугубляется тотальным спазмом кровеносных сосудов, который сопровождает заболевание.

При активном введении спазмолитиков можно не только облегчить страдания больного, но и перевести более выраженную степень ишемии в менее тяжелую. Однако прогрессирование мезотромбоза ведет к перекрытию важных коллатералей, что значительно утяжеляет состояние больного в виду того, что они перестают компенсировать кровоснабжение. Если исходить из этой позиции, то нарушение обеспечения кровью кишечника в каждом конкретном случае может иметь свои «сюрпризы», которые очень существенно влияют на исход хирургического вмешательства.

Неотложная помощь в виде оперативного лечения мезентериального тромбоза является единственным способом спасения человеческой жизни, однако общий комплекс мероприятий предусматривает интенсивную предоперационную подготовку, которая корригирует нарушения центральной гемодинамики.

Операция при тромбозе кишечника состоит из обязательных компонентов:

  • Осмотр кишечника и пальпация брыжеечных сосудов, начиная от устья;
  • Определение пульсации в мезентериальных артериях на границах пораженной кишки, где в случаях сомнения считается целесообразным рассечение брыжейки (установление артериального кровотечения).
Особенности терапии

Собственно ликвидация ОМАН может предусматривать следующие способы проведения операции:

  • Полное восстановление кровотока при отсутствии некроза кишки;
  • Улучшение обеспечения кровью участка субкомпенсации в случае изменения кишки;
  • Резекцию измененной кишки.

С целью улучшения или восстановления кровоснабжения применяют реконструкцию магистральных артерий или эмболэктомию, которая считается достаточно эффективным методом. В этом случае хирург может «выдоить» эмбол собственными пальцами.

Реконструктивная операция в виде непосредственного вмешательства в зоне стеноза и тромбоза или создания шунта между брыжеечной артерией и аортой ниже уровня стеноза и тромбоза (менее травматична) выполняется в случае закупорки просвета артерии тромбом и проводится по экстренным показаниям. Гангренозно измененная кишка отсекается от здоровых тканей и удаляется, однако в данном случае важное значение придается восстановлению кровотока, ибо, ограничиваясь только резекцией, врач всегда рискует потерять больного (подобная ситуация дает до 80% смертельных случаев).

Помимо этого, в послеоперационном периоде, кроме комплекса общепринятых мер, больным назначают антикоагулянты (гепарин). Однако если кровоток не восстановлен, то создается необходимость применения высоких доз гепарина. Это чревато такими последствиями, как несостоятельность швов анастомоза, возникающая из-за того, что резко падает уровень фибрина, задачей которого является склеивание брюшины.

Профилактика заболевания

Результаты терапии напрямую зависят от времени постановки диагноза и составления лечебной схемы. При тромбозе мезентериальных вен либо артерий предусматривается использование препаратов и хирургическое вмешательство. Более актуальным способом лечения является операция.

Консервативная терапия уместна лишь при хроническом течении патологии, когда циркуляция крови в брыжеечных сосудах частично сохранена.

Пациенту назначают:

  • антикоагулянты (Гепарин);
  • дезагреганты (Трентал, Гемодез).

Лекарство вводятся парентеральным способом, при этом состояние контролируется с помощью анализов.

Если интестинальная ишемия отличается острым характером и интенсивной симптоматикой, операция будет единственно верным решением. Помощь пациенту в данном случае оказывается еще по дороге в больницу, поскольку каждая упущенная минута может стоить пострадавшему жизни.

Чтобы ослабить клинические проявления, медики прибегают к:

  • тромбоэктомии, при которой сгусток крови извлекается без иссечения участка кишечника;
  • реконструктивной операции на артерии, когда тромб убирается вместе с частью сосуда, подвергшегося поражению;
  • резекции некротизированных зон кишки.
Читайте также:  Методы лечения рака пищевода и их эффективность

Также возможно проведение операции комбинированного типа.

На поздних этапах болезни хирургическое вмешательство отличается особой сложностью. Зачастую после проведенных манипуляций через 6-12 часов приходится делать повторную операцию.

  • сложность диагностики патологии;
  • затягивание больных с обращением к специалисту;
  • самолечение.

Терапия зависит от времени постановки заключения врача. Это может прием медикаментов или операция. Но чаще, люди обращаются уже в крайней форме, поэтому без хирурга лечение невозможно.

Медикаменты

Уместны в том случае, если тромбоз протекает в хронической форме. То есть циркуляция кровотока в брыжеечных венах сохранена частично.

Назначают антикоагулянты и дезагрегационные препараты для парентерального приема. Следят за результатом лечения через периодическую сдачу крови и мочи.

Проводится при интерстициальной ишемии, протекающей в острой форме. Помощь оказывается еще по пути доставки пациента в клинику. Каждая упущенная минута может привести к гибели больного.

Чтобы облегчить состояние, бригада скорой помощи, прибегает к следующим действиям:

  • извлечение сгустка крови из участка кишечника;
  • операция на поврежденной артерии;
  • резекция некротизированных зон кишки;
  • операция смешанного типа.

При протекании заболевания на позднем этапе, хирургическое вмешательство отличается чрезвычайной сложностью. Буквально через 6-12 часов, пациента повторно оперировать.

Мезотромбоз требует скорой и точной диагностики:

  • Полное обследование доктором пациента — сбор анамнеза, анализ симптоматики, определение точного диагноза по степени проявления симптомов.
  • Ручной осмотр позволяет диагностировать поражение кишечника.
  • Ангиография — вид компьютерной томографии, позволяющий быстро получить изображение сосудов брюшной полости. Экстренная процедура.
  • Назначается анализ крови на свертываемость.
  • Возможно прохождение УЗИ.
  • При трудностях в постановке диагноза используют лапароскопию под наркозом — через разрез вводится эндоскоп, позволяющий осмотреть область поражения «изнутри».

Диагностика

Для постановки диагноза используется комплекс методов:

  1. Классическая ангиография. Для получения качественных снимков в бедренную артерию вводится катетер, который продвигается до отходящих от аорты мезентериальных сосудов. Через кратер вводится рентгеноконтрастная суспензия, окрашивающая сосудистую сетку. Производится ряд снимков.
  2. Магнитно-резонансная ангиографии внутренних органов и сосудистых сплетений. Изображение передается в 3D-формате, что позволяет точно определить локализацию очагов патологии.
  3. Анализ крови на содержание лейкоцитов.
  4. УЗИ-допплер. Метод позволяет определить скорость передвижения крови по сосудистой сетке, и определить место патологического сужения, закупорки.
  5. Колоноскопия. Техника позволяет детально изучить состояние толстого кишечника. Для этого в прямую кишку вводится зонд, оснащенный камерой и оптикой.
  6. Эндоскопия. Процедура позволяет тщательно исследовать тонкий отдел кишечника. Для этого вводится эндоскоп с камерой и оптикой через рот.

Как проявляется хроническая форма тромбоза

О хронической форме тромбоза следует думать у пациентов с сердечной недостаточностью, осложненным инфарктом миокарда. В клинике выделяют 4 стадии:

  • I — пациент жалоб не предъявляет, тромб является случайной находкой при ангиографии;
  • II — типичны жалобы на боли по ходу кишечника после еды, человек отказывается из-за этого от пищи;
  • III — боли постоянные, метеоризм, нарушение всасывательной способности тонкого кишечника, понос;
  • IV — возникновение кишечной непроходимости, которая проявляется «острым животом», с перитонитом и гангреной.
FORMULAT - медицинский глянцевый журнал