Эндартерэктомия: классическая и эверсионная, показания к операции

Операции при панкреатите проводятся в случае, когда другие способы лечения не оказывают желаемого результата. Воспаление поджелудочной железы в острой форме появляется в итоге нарушения оттока поджелудочного секрета, что приводит к разрушению тканей органа.

Резекция желудка

Комбинация небольшого открытого разреза с приемами и инструментами для эндохирургии может использоваться не только для операций на билиарном тракте. Наш вариант резекции желудка из минидоступа был разработан в январе 1997 года. Его особенностью является сочетание открытого оперирования на органе, извлеченном из брюшной полости. Эндохирургические приемы, инструменты и приспособления применены для выполнения манипуляций в глубине брюшной полости.

Из апробированных, наиболее приемлемым оказалось последнее поколение инструментов для операций из мини-доступа — «Мини-Ассистент». Часть инструментов существует лишь в единичных образцах и пока не производится серийно. Очень перспективным также представляется использование сшивающих аппаратов для открытой хирургии, а также эндохирургических сшивающих аппаратов фирмы AutoSuture.

Вмешательство выполняли из вертикального срединного доступа длиной 4-5 см приблизительно на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. После обкладывания раны и подшивания к брюшине операционных салфеток, устанавливали ранорасширитель для открытых эндохирургических операций из малых доступов. Далее, в ране устанавливали ранорасширитель «Мини-Ассистент». Его важной особенностью является подвижность рабочих зеркал в 2-х плоскостях с механизмом фиксации в любом положении. В их числе в положениях, необходимых для формирования доступа под острым углом к поверхности кожи, а также с созданием условий для безгазовой открытой лапароскопии под поднятым участком брюшной стенки (лапаролифтинг).

Ключевым моментом операции было поперечное пересечение желудка на уровне его угла. Для этого сначала желудок в этой области скелетировали по обеим кривизнам на участке 2-3 см. Освобожденный участок выводили в рану и пересекали поперек с применением сшивающих аппаратов.

В дальнейшем, одну из культей (проксимальную) извлекали наружу, а другую — погружали в брюшную полость. Последующие манипуляции выполняли снаружи, над раной. Таким способом выполняли рассечение сосудов по обеим кривизнам на зажимах и намечали верхнюю границу резекции.

Приемы и инструменты для эндохирургии применялись лишь на отдельных наиболее ответственных этапах. К ним относятся мобилизация постбульбарных отделов двенадцатиперстной кишки, мобилизация ее по Кохеру и формирование малой кривизны желудка.

Доступ к глубоко расположенным анатомическим образованиям формировали применением элементов безгазовой лапароскопии, приподнимая брюшную стенку лопатками ранорасширителя и раздвигая органы брюшной полости.

Наложение швов в труднодоступных зонах значительно облегчало .использование сшивающих аппаратов фирмы AUTO SUTURE. Таким образом, малая кривизна может быть резецирована и вновь сформирована, как угодно высоко и без необходимости наложения дополнительных серо-серозных швов.

Анастомоз накладывали в ране на открытом просвете с помощью одно- или двухрядных швов с проведением назогастродуоденального зонда для декомпрессии и питания. С февраля 1997 года по январь 1998 гг. в нашей клинике таким образом было оперировано 18 больных, 15 мужчин и 3 женщины в возрасте от 24 до 63 лет. Показаниями к операции служили: декомпенсированный стеноз привратника, в том числе в сочетании с пенетрацией и кровотечениями в анамнезе (15); хроническая язва угла желудка, осложненная пенетрацией и продолжающимся кровотечением (1); стеноз антрального отдела желудка после химического ожога(1) и лейомиома угла желудка (1).

Читайте также:  Нарушение сердечного ритма — неотложная помощь

Резекция 23 желудка по Бильрот-1 была выполнена 15 больным, пилоросохраняющая – 2 и клиновидная резекция желудка — 1 больному. Продолжительность операций составляла от 1 часа 20 минут до 2,5 часов.

Течение послеоперационного периода в неосложненных случаях не отличалось от такового при других малоинвазивных операциях. Обычно больные вставали и возвращались к активному образу жизни к концу первых суток. Болевой синдром не был интенсивным. Случаев выраженного пареза кишечника не отмечено.

У 2 пациентов возникли послеоперационные осложнения. В 1 наблюдении на 2-е сутки в брюшной полости была выявлено около 300 мл крови в брюшной полости без признаков продолжающегося кровотечения. Гемоперитонеум был ликвидирован с помощью телелапароскопии. Дальнейшее послеоперационное течение без особенностей. У другого больного развился анастомозит, ликвидированный терапевтически в течение 7 суток.

Виды колэктомии, применяемые в Израиле

Виды колэктомии определяются тем, какой участок толстого кишечника подвергается резекции.

Тотальная колэктомия

В некоторых, довольно редких случаях толстая кишка удаляется полностью, все ее отделы, кроме прямой кишки, такая операция называется тотальной колэктомией. После удаления толстой кишки подвздошную кишку (дистальная часть тонкого кишечника) соединяют с прямой кишкой. Если же удаляется и прямая кишка, операция называется проктоколэктомией.

Субтотальная колэктомия

Если колэктомия производится не полностью, а сохраняется небольшой участок, такая операция называется субтотальной колэктомией. Субтотальная резекция толстой кишки заключается в удалении большей ее части с сохранением дистальной части сигмовидной, что позволяет сформировать илеосигмоидный анастомоз.

Абдоминальная колэктомия

Абдоминальная колэктомия – операция, которая выполняется с доступом к операционному полю через переднюю брюшную стенку.

Лапароскопическая колэктомия

Лапароскопическая, или минимально инвазивная колэктомия выполняется при помощи эндоскопа. Эндоскоп, или лапароскоп представляет собой тонкий инструмент, состоящий из нескольких хирургических манипуляторов и оптоволоконной видеокамеры с источником света. Чтобы ввести их в операционное поле вместо разреза, как при лапаротомии, выполняется несколько небольших проколов, не более полутора сантиметров в диаметре. Видеокамера выводит изображение операционного поля на монитор, расположенный в операционной, причем масштаб изображения может быть увеличен. Хирург совершает необходимые манипуляции, удаляемые части кишки также выводятся наружу через один из проколов. После восстановления кишечной трубки манипуляторы извлекаются из брюшной полости, а места их введения заклеиваются. Преимуществом такой операции является атравматичность, безопасность и быстрое послеоперационное восстановление пациента. По этой причине ведущие клиники в Израиле метод лапароскопической колэктомии предпочтительным.

Виды колэктомии, применяемые в Израиле

Левосторонняя колэктомия

Удаление левой части ободочной кишки называется левосторонней колэктомией, или левосторонней гемиколэктомией (гемиколэктомия – это удаление половины толстого кишечника). В левую половину толстой кишки входят:

  • сигмовидная кишка;
  • нисходящая ободочная кишка;
  • дистальная половина поперечной ободочной кишки.

После их удаления соединяют оставшиеся части, создавая трансверзоректальный анастомоз, т.е. соединение оставшейся части поперечной ободочной кишки с прямой кишкой.

Правосторонняя колэктомия

Правосторонняя колэктомия, или правосторонняя гемиколэктомия – это удаление правой половины толстого кишечника, в которую входят:

  • дистальная часть подвздошной кишки длиной 10-15 см;
  • слепая кишка;
  • восходящая ободочная кишка;
  • проксимальная треть поперечной ободочной кишки.
Читайте также:  Лактоацидоз: причины, симптомы и лечение лактат ацидоза

Целостность кишечника восстанавливается с помощью создания илеотрансверзального анастомоза, т. е. соединения оставшейся части подвздошной кишки с оставшейся частью поперечной ободочной.

Послеоперационный период

Аденомэктомию проводят в основном мужчинам пожилого возраста, поэтому в первые дни после операции уделяют особое внимание состоянию их дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Проводимые мероприятия включают:

  • Дыхательную гимнастику;
  • Лечебную физкультуру;
  • Массаж грудной клетки;
  • Банки и горчичники для активизации кровообращения;
  • Кислородные ингаляции.

В первые сутки проводят промывание мочевого пузыря: в трубку, выходящую из надлобковой области, заливают фурацилин, содержимое пузыря при этом вытекает через уретральный катетер.

Послеоперационный период

В первые дни после аденомэктомии особо контролируют содержание азота в моче, а также исследуют состояние крови и электролитного баланса. Корректировку проводят при помощи капельниц. Для профилактики тромбоэмболии каждые 8 часов на протяжении недели вводят гепарин. Риск кровотечений при этом не увеличивается.

Питание включает достаточное количество белков и витаминов, дается малыми порциями несколько раз в день. Объем выпитой и введенной посредством капельницы жидкости должен быть не менее 2-2,5 л.

После аденомэктомии важно не допускать запоров. Опорожнение кишечника естественным образом или при помощи клизмы должно происходить минимум раз в 2 дня. При необходимости назначают слабительные средства и стимуляторы перистальтики (сокращений) кишечника.

Вследствие аденомэктомии сократительная функция внутреннего сфинктера мочевого пузыря снижается наполовину, поэтому необходимы меры для хотя бы частичного ее восстановления. Обязательно расхаживание буквально через несколько часов после операции, выполнение упражнений Кегеля. В тяжелых случаях пациенты вынуждены перекрывать член специальным зажимом, либо им проводят имплантацию искусственного сфинктера.

Катетер будет стоять в уретре 7-10 дней. Это необходимо для заживления ее простатической части (моча будет раздражать ткани). Перед удалением катетера в мочевой пузырь через надлобковый дренаж заливают фурацилин, чтобы после выведения инородного тела можно было промыть уретру естественным путем.

Послеоперационный период

Весь восстановительный период после открытой аденомэктомии занимает 2 недели. К полноценной физической активности можно возвращаться через 4-6 недель.

Послеоперационный период

В течение 2-3 дней после проведения эндартерэктомии пациент остается в стационаре хирургического отделения. В ранний послеоперационный период медицинский персонал внимательно следит за показателями крови и проводит мониторинг артериального давления. Спустя сутки проводят контроль мозгового кровообращения и разрешают больному встать с постели.

На раннем этапе восстановления важно поддерживать умеренную физическую нагрузку: гулять по палате и коридору отделения, самостоятельно ходить в туалет и выполнять гигиенические процедуры. Для восстановления кровообращения и предотвращения образования тромбов в прооперированном сосуде назначают препараты:

  • противосвертывающие средства на основе аспирина или гепарина (второй назначают при склонности к тромбообразованию);
  • статины для регуляции уровня холестерина в крови (Аторвастатин, Розувастатин и их аналоги);
  • гипотензивные препараты (Энап, Ренитек, Квадроприл и другие).

Во время нахождения в стационаре препараты могут вводиться внутривенно или внутримышечно. После выписки средства можно принимать перорально.

Особое внимание следует уделить диете. Без нее послеоперационный период может осложниться ростом показателей холестерина в крови и другими нарушениями. В первые сутки после проведения каротидной эндартерэктомии разрешена только жидкая и легкая пища: куриный бульон, натуральный йогурт, немного протертого некислого творога, минеральная вода без газа. Когда ЖКТ придет в норму, рацион составляют в соответствии с рекомендациями к лечебному столу № 10.

Возможные осложнения

Как любая операция, каротидная эндартерэктомия может иметь осложнения:

  • у 1-3% пациентов после вмешательства происходит инсульт;
  • у 2-3% пациентов спустя несколько дней после операции обнаруживается рестеноз — повторное сужение прооперированного сосуда;
  • у 2-15% пациентов после операции отмечаются неврологические нарушения — онемение лица, шеи или языка, осиплость голоса или изменение его тембра, затруднение глотания.
Читайте также:  Герниопластика: суть, виды, показания, варианты операции, реабилитация

Риск опасных осложнения каротидной эндартерэктомии возрастает в разы, если пациент продолжает курить.

Реабилитация

Послеоперационный период отличается тяжёлой реабилитацией. После хирургической операции пациента переводят в реанимацию, где человеку предстоит провести не менее недели. Первые дни нормальные показатели уровня сахара в крови пациента поддерживают капельницы. Система обеспечит организм лекарственными средствами и витаминами, необходимыми для восстановления. Позднее больного переводят в палату, где возможно постепенно вставать. И смотря по состоянию, задумываться о предстоящей выписке, если не возникнет осложнений в виде абсцесса или инфекций.

Жизнь пациента уже не станет прежней. Врач подробно расскажет о диете и допустимом образе жизни. Осложнения после операции гарантированы. Больного будут преследовать тошнота, рвота, возможен диабет и геморрой.

Часто реабилитация после панкреатодуоденальной резекции проходит мучительно. Нередко болевой синдром после вмешательства настолько сильный, что назначают приём анальгетиков.

Больной должен проходить осмотр у онколога первый год раз в три месяца. Потом плановый осмотр осуществляется каждые полгода. План последующей терапии составляется, исходя из показаний онкоосмотров.

Диета

Питание после столь сложной операции должно быть правильным. Первые пару недель диета жёсткая, с постоянным контролем калорийности продуктов питания. Вначале пища готовится исключительно на пару, потом выполняют плавный переход на отварные продукты.

Впоследствии рекомендуется исключить полностью жирные продукты, острую и кислую, жареную пищу. Соль стоит ограничить – не более 10 грамм в сутки, учитывая её содержание в полуфабрикатах. Кофе, газированные напитки запрещены.

Питаться следует дробно и часто. Несвоевременный приём пищи провоцирует выработку сока желудком, что может привести к самоперевариванию и воспалению. Употребляемая пища должна быть тёплой.

Необходимое условие – приём дополнительных ферментов, замещая недостаток.

Последствия несоблюдения диеты могут серьёзно сказаться на здоровье человека, необходимо учитывать рекомендации лечащего врача.

Проведение операции и подготовка к ней

Если имеются раковые заболевания, то чаще всего перед операцией проводится химиотерапия органа. Она позволяет уменьшить опухоль в размере.

До проведения хирургического вмешательства обязательно сдаются анализы. Чаще всего это:

  • анализ крови;
  • УЗИ поджелудочной железы;
  • пункция.

Врач обязательно предварительно беседует с пациентом и оповещает его о некоторых запретах перед операцией, например:

  1. Нельзя принимать нестероидные противовоспалительные, обезболивающие и жаропонижающие средства.
  2. Запрещен прием медикаментов, разжижающих кровь.
  3. Требуется исключить лекарства, направленные против образования тромбов.

Операция, связанная с поджелудочной железой, именуется панкреатектомией. Делается она под общим наркозом.

Иногда удалению подлежат соседние органы или их части.

Возможны осложнения данной операции, которые проявляются кровотечением, повреждением соседних тканей и занесением инфекции. Иногда у пациента возникает отрицательная реакция на анестезию, может понизиться давление или начаться головокружение.

Осложнения чаще всего возникают у курящих людей, пациентов с избыточной массой тела или имеющих сердечные заболевания. Особо осторожными нужно быть тем, кто неправильно питается, и пожилым людям.

FORMULAT - медицинский глянцевый журнал