Эндотрахеальный наркоз: методика и показания,осложения

При подключении пациента к установке искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и к наркозно-дыхательному аппарату (НДА) требуется приспособление, осуществляющее связь «аппарат-пациент». Именно эта функция возложена на дыхательные контуры.

Трудная интубация при распознанных трудных дыхательных путях

На схеме принятия решения при трудных дыхательных путях жирным выделена информация относящаяся к распознанным трудным дыхательным путям.

А. Проводите полное обследование дыхательных путей всем пациентам, которым планируется анестезия. Алгоритм трудной интубации ASA рекомендует 11 ступеней оценки дыхательных путей.

Трудная интубация при распознанных трудных дыхательных путях

По порядку осмотрите:

  • зубы (действия 1-4),
  • ротоглотку (действия 5 и 6),
  • нижнечелюстное пространство (действия 7 и 8),
  • шею (действия 9-11).

Дополнительно отметьте наличие усов и бороды, большой груди у женщин, патологических процессов (таких, как абсцесс, рак, геморрагии, разрывы трахеи). Если выявлено, что дыхательные пути вызовут затруднения при интубации, грамотно продумайте безопасную защиту дыхательных путей пациента, используя интубацию трахеи в сознании.

Трудная интубация при распознанных трудных дыхательных путях

Б. Подготовьте пациента к интубации в сознании с помощью психологической поддержки и назначения необходимых препаратов, таких как сиалолитики, вазоконстрикторы слизистой оболочки, и (наиболее важно) местные анестетики, действующие непосредственно в области интубации и путем блокады нервов. Осуществляйте дополнительную подачу кислорода в течение всей процедуры.

В. Методики интубации пациента в сознании включают:

  • фиброоптическую бронхоскопию,
  • прямую ларингоскопию,
  • назотрахеальную или оротрахеальную интубацию вслепую,
  • ретроградную интубацию,
  • использование стилета с источником света,
  • использование жесткого бронхоскопа,
  • введение в трахею чрескожного дилатационного устройства.

Г. Если интубация в сознании не удалась, подумайте о повторной подготовке к интубации пациента с помощью другой методики, используйте регионарную анестезию области операции, осуществите хирургический доступ к дыхательным путям, выполните индукцию в общую анестезию или перенесите операцию на другой день.

Д. Проведение регионарной анестезии области операции у пациента с трудными дыхательными путями не решает проблему трудной интубации. Рассматривайте возможность использования регионарной анестезии только в случае, если выполнение операции возможно подданным видом обезболивания и при необходимости может быть легко приостановлено. Во время манипуляции должен быть обеспечен свободный доступ к дыхательным путям.

Трудная интубация при распознанных трудных дыхательных путях

Е. Начинайте общую анестезию, если вентиляция маской осуществляется без каких-либо проблем, а с пациентом невозможен контакт (например, при неудачной интубации в сознании). До введения в общую анестезию следует выполнить полную преоксигенацию. Подумайте о сохранении самостоятельного дыхания во время и после индукции анестезии. Тактика ведения пациента в данной ситуации такая же, как при недиагностированной трудной интубации.

Классификация дыхательных контуров

Дыхательные контуры в известной степени универсальны: любая их модель совместима с большинством аппаратов ИВЛ или НДА. Контуры классифицируются по принципам работы и материалу изготовления.

Читайте также:  Тетрада Фалло: что это, формы, причины, симптомы, лечение

По принципу работы

Прежде всего различают нереверсивные и реверсивные контуры. Использование нереверсивного контура предполагает, что выдыхаемая смесь находящегося на аппарате ИВЛ пациента уходит в атмосферу. Реверсивный контур позволяет выдыхаемой смеси полностью или частично вернуться в установку ИВЛ.

Кроме этого различают контуры:

  • открытый — не имеет резервуара для газа, вследствие чего вдох и выдох идут через атмосферу;
  • закрытый — вдыхаемая и выдыхаемая смесь постоянно циркулируют в последовательности «установка ИВЛ — дыхательная система»;
  • полуоткрытый — из аппарата дыхательная смесь попадает через контур на вдохе, а на выдохе отработанная смесь для дыхания выходит в атмосферу;
  • полузакрытый — способен поглощать углекислый газ, вследствие чего на выдохе отработанная дыхательная смесь попадает частично в установку ИВЛ, а частично в атмосферу.

По материалу изготовления

  • из ПВХ — имеют высокое механическое сопротивление;
  • из полипропилена — удобны своей растяжимостью, благодаря которой при хранении занимают мало места;
  • из полиэтилена — обладают малым весом;
  • из полиэстера — имеют малый вес и могут стерилизоваться в автоклаве.

Трубки дыхательных контуров имеют разные конструкционные особенности, в связи с чем делятся на:

  • гофрированные, обладающие гибкостью и устойчивостью к сдавливанию, перегибам, изломам;
  • конфигурируемые, растягивающиеся и принимающие нужное для данной клинической ситуации положение;
  • гладкоствольные, имеющие наружное армирование и гладкий внутренний просвет, который уменьшает количество скапливаемого конденсата.

Трахеостома: временная или постоянная

Трахеостома делятся на 2 типа:

  1. временная трахеостома – выводится менее чем на месяц;
  2. длительная или постоянная трахеостома– выводится более чем на месяц.

Края отверстия временной трахеостомы, как правило, не подшивают, а края постоянной, врач подшивает к слизистой трахеи для формирования стойкого отверстия.

Показания к различным видам операций

Трахеостома накладывается временно или постоянно в зависимости от показаний, из-за которых докторам пришлось прибегнуть к такой операции.

Показания для временной трахеостомы – молниеносная, острая, подострая или хроническая непроходимость верхних дыхательных путей.

Время ее возникновения – от нескольких секунд (молниеносная) до нескольких лет (хроническая). Она развивается по множеству причин:

  • закупорка дыхательных путей инородным телом,
  • аллергическая реакция в виде отека Квинке,
  • осложнения инфекционных болезней (дифтерии, подсвязочного ларингита, ангины, кори, т.д.),
  • травмы, химические ожоги.

Но их всех объединяет один фактор – после своевременного вмешательства врачей, к человеку снова возвращается способность дышать самостоятельно.

Постоянная трахеостома накладывается более чем на месяц или пожизненно. Показания к такой операции:

  • поддержка дыхания у пациентов во время длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ),
  • большие рубцы, раковые опухоли,
  • удаление гортани,
  • кома с нарушением глоточного рефлекса,
  • паллиативная поддержка.
Читайте также:  Бронхоэктатическая болезнь кашель с кровью

Постоянная трахеостома делится на два типа: пожизненная и длительная. Если после лечения болезни, следствием которой стала непроходимость дыхательных путей, пациент снова может дышать сам – то речь идет о длительной. В этом случае трубку извлекают.

Чтобы определить, способен ли он к самостоятельному дыханию, врачи используют тест – закрывают отверстие канюли, просят человека дышать ртом. Первый тест длится несколько минут, но постепенно время дыхания ртом возрастает до часов. Если нет удушья – то трахеотомическую трубку извлекают.

Трахеостома: временная или постоянная

Также обращают внимание на отсутствие:

  • нарушения сознания,
  • быстрого накопления в трахее либо бронхах мокроты, трахеобронхита, пневмонии, опасных для жизни нарушений или угрозы их появления,
  • быстрого физического утомления после двигательной активности.

Показания к удалению стомы в трахее:

  • нормальный газообмен в легких,
  • полное восстановление гортанных, ротоглоточных рефлексов.

Нередко трубка устанавливается пожизненно – например, при полном удалении трахеи после рака горла, неспособности дышать самостоятельно во время комы, т.д.

Канюли и сохранение речи

Постоянная трахеостома также делится на:

  • канюльные – в отверстие трахеи вставляют трубку, которая не дает ему затянуться; к ней, в случае необходимости, фиксируют приборы для лечения или реабилитации,
  • бесканюльные – ношение возможно лишь в случае сохранения стойкого отверстия, с достаточным для дыхания просветом.

Чаще используются канюльные стомы. С ними проще начать разговаривать, при условии, что сохранены ые связки.

Вопрос сохранения голоса – важный для людей с трахестомой. Их делят на 2 категории:

  1. полностью или частично сохранена проходимость дыхательных путей над стомой,
  2. полная непроходимость (удаление гортани, опухоли, рубцы).

В первом случае можно восстановить собственный голос – от шепота до достаточно громкой речи. Для этого используют фенетрированные трубки с фонационным окном. Во втором случае человеку предложат альтернативу: ой протез, голосообразующие аппараты, формирование пищеводной речи.

Препараты для эндотрахеальной анестезии

Ингаляционные анестетики в зависимости от дозировки вызывают угнетение изгнания левого предсердия, сократительной функции правого и левого желудочков. Сведения о влиянии на влиянии на частоту возникновения желудочковых /предсердных аритмий разнятся. Нет 100% данных о доза зависимости препаратов на частоту возникновения аритмий. Однако, доказано что они оказывают кардио защитное действие на кардио сосудистую систему при инфарктах миокарда и стойкой ишемии сердечной мышцы.В большинстве случаев расслабляют мускулатуру бронхов, преимущественно дистальных( мелких) бронхов. На данный момент самые популярные ингаляционные анестетики представлены семейством галогено содержащих агентов: севофлюран, изофлюран, десфлюран, галотан. Так же закись азота ( галотан, до сих пор активно используется в нашей клинике у детей). Преимущества перед внутривенными анестетиками

Препараты для эндотрахеальной анестезии

Читайте также:  Колоноскопия кишечника при непроходимости

Ингаляционные анестетики можно измерить благодаря специальным испарителям. Внутривенные анестетики можно рассчитать только в шприце.

Рад Вас на обновления блога по RSS RSS feed. Спасибо за визит!

Препараты для эндотрахеальной анестезии

С возвращением!

Альтернативные возможности интубации

Ларингеальные маски

Ларингеальные маски используются прежде всего в операционном блоке и в качестве альтернативного метода поддержания проходимости дыхательных путей при сложной интубации или введении в кратковременный наркоз. Для длительной интубации в условиях отделения интенсивной терапии они не рекомендованы.К достоинствам ларингеальных масок относятся:

  • а Простая для освоения методика
  • Исключена ошибочная односторонняя интубация бронха или пищевода
  • Поддержание проходимости дыхательных путей при сложной интубации
  • Низкая частота случайного повреждения дыхательных путей = редкие случаи смерти, вследствие повреждения дыхательных путей
  • Меньшая потребность в препаратах для наркоза —> более легкое восстановление спонтанного дыхания и меньшая нагрузка на систему кровообращения
  • Меньший риск повреждения (при давлении в манжетке менее 60 см )
  • Меньшая частота спазмов гортани и бронхов.

Проблемы при использовании ларингеальных масок:

  • Утечка кислорода, если маска сидит неплотно или манжетка переполнена
  • Обструкция дыхательных путей при неправильном положении маски (например, маска находится на входе в гортань)
  • Большая опасность аспирации при неоптимальном положении (например, недостаточно погружен, кончик в таком случае не достигает пищевода или завернут в обратную сторону), кроме того, опасность вдувания воздуха в желудок
  • Спазм гортани при неадекватной глубине наркоза
  • Ограниченный набор показаний.

Наряду с классической ларингеальной маской появились новые модели, которые, к примеру, включают в себя дренажную (= для отведение воздуха и жидкости) пищеводную трубку. Кроме того, манжетки изменены таким образом, что возможно создание более высокого дыхательного давления.

Существуют ларингеальные маски для одноразового использования и с возможностью повторной обработки для многократного использования. Выпускаются различные размеры для пациентов с различной массой тела (например, размеры LMA Unique для однократного использования: LMA 3 = 30-50 кг, LMA 4 = 50-70 кг, LMA 5 = 70-100 кг).

Ларингеальная трубка

Ларингеальная трубка представляет собой надсвязочный воздуховод, предназначенный для применения во время общей анестезии при самостоятельном дыхании или ИВЛ с положительным давлением. В экстренных случаях данный прибор является идеальным вспомогательным средством для под держания проходимости дыхательных путей и альтернативой масочному дыханию и эндотрахеальной интубации. Существует также вариант с двухпросветной трубкой, сочетающей преимущества ларингеальной маски (простота использования) и комбинированной трубки (защита от аспирации). Канал для отсасывания отделяемого позволяет вводить желудочный зонд или катетер для конец ларингеальной трубки находится в пищеводе. Манжетки (дистальная манжетка в пищеводе, проксимальная — в глотке) фиксируются с помощью рекомендованного давления 60 см , то есть воздух проникает только в трахею.

FORMULAT - медицинский глянцевый журнал