Эндотрахеальный наркоз: методика и показания,осложения

Трудная интубация при распознанных трудных дыхательных путях

На схеме принятия решения при трудных дыхательных путях жирным выделена информация относящаяся к распознанным трудным дыхательным путям.

А. Проводите полное обследование дыхательных путей всем пациентам, которым планируется анестезия. Алгоритм трудной интубации ASA рекомендует 11 ступеней оценки дыхательных путей.

По порядку осмотрите:

• зубы (действия 1-4),
• ротоглотку (действия 5 и 6),
• нижнечелюстное пространство (действия 7 и 8),
• шею (действия 9-11).

Дополнительно отметьте наличие усов и бороды, большой груди у женщин, патологических процессов (таких, как абсцесс, рак, геморрагии, разрывы трахеи). Если выявлено, что дыхательные пути вызовут затруднения при интубации, грамотно продумайте безопасную защиту дыхательных путей пациента, используя интубацию трахеи в сознании.

Б. Подготовьте пациента к интубации в сознании с помощью психологической поддержки и назначения необходимых препаратов, таких как сиалолитики, вазоконстрикторы слизистой оболочки, и (наиболее важно) местные анестетики, действующие непосредственно в области интубации и путем блокады нервов. Осуществляйте дополнительную подачу кислорода в течение всей процедуры.

В. Методики интубации пациента в сознании включают:

• фиброоптическую бронхоскопию,
• прямую ларингоскопию,
• назотрахеальную или оротрахеальную интубацию вслепую,
• ретроградную интубацию,
• использование стилета с источником света,
• использование жесткого бронхоскопа,
• введение в трахею чрескожного дилатационного устройства.

Г. Если интубация в сознании не удалась, подумайте о повторной подготовке к интубации пациента с помощью другой методики, используйте регионарную анестезию области операции, осуществите хирургический доступ к дыхательным путям, выполните индукцию в общую анестезию или перенесите операцию на другой день.

Д. Проведение регионарной анестезии области операции у пациента с трудными дыхательными путями не решает проблему трудной интубации. Рассматривайте возможность использования регионарной анестезии только в случае, если выполнение операции возможно подданным видом обезболивания и при необходимости может быть легко приостановлено. Во время манипуляции должен быть обеспечен свободный доступ к дыхательным путям.

Е. Начинайте общую анестезию, если вентиляция маской осуществляется без каких-либо проблем, а с пациентом невозможен контакт (например, при неудачной интубации в сознании). До введения в общую анестезию следует выполнить полную преоксигенацию. Подумайте о сохранении самостоятельного дыхания во время и после индукции анестезии. Тактика ведения пациента в данной ситуации такая же, как при недиагностированной трудной интубации.

Классификация дыхательных контуров

Дыхательные контуры в известной степени универсальны: любая их модель совместима с большинством аппаратов ИВЛ или НДА. Контуры классифицируются по принципам работы и материалу изготовления.

По принципу работы

Прежде всего различают нереверсивные и реверсивные контуры. Использование нереверсивного контура предполагает, что выдыхаемая смесь находящегося на аппарате ИВЛ пациента уходит в атмосферу. Реверсивный контур позволяет выдыхаемой смеси полностью или частично вернуться в установку ИВЛ.

Кроме этого различают контуры:

• открытый — не имеет резервуара для газа, вследствие чего вдох и выдох идут через атмосферу;
• закрытый — вдыхаемая и выдыхаемая смесь постоянно циркулируют в последовательности «установка ИВЛ — дыхательная система»;
• полуоткрытый — из аппарата дыхательная смесь попадает через контур на вдохе, а на выдохе отработанная смесь для дыхания выходит в атмосферу;
• полузакрытый — способен поглощать углекислый газ, вследствие чего на выдохе отработанная дыхательная смесь попадает частично в установку ИВЛ, а частично в атмосферу.

По материалу изготовления

• из ПВХ — имеют высокое механическое сопротивление;
• из полипропилена — удобны своей растяжимостью, благодаря которой при хранении занимают мало места;
• из полиэтилена — обладают малым весом;
• из полиэстера — имеют малый вес и могут стерилизоваться в автоклаве.

Трубки дыхательных контуров имеют разные конструкционные особенности, в связи с чем делятся на:

• гофрированные, обладающие гибкостью и устойчивостью к сдавливанию, перегибам, изломам;
• конфигурируемые, растягивающиеся и принимающие нужное для данной клинической ситуации положение;
• гладкоствольные, имеющие наружное армирование и гладкий внутренний просвет, который уменьшает количество скапливаемого конденсата.

Трахеостома: временная или постоянная

Трахеостома делятся на 2 типа:

1. временная трахеостома – выводится менее чем на месяц;
2. длительная или постоянная трахеостома– выводится более чем на месяц.

Края отверстия временной трахеостомы, как правило, не подшивают, а края постоянной, врач подшивает к слизистой трахеи для формирования стойкого отверстия.

Показания к различным видам операций

Трахеостома накладывается временно или постоянно в зависимости от показаний, из-за которых докторам пришлось прибегнуть к такой операции.

Показания для временной трахеостомы – молниеносная, острая, подострая или хроническая непроходимость верхних дыхательных путей.

Время ее возникновения – от нескольких секунд (молниеносная) до нескольких лет (хроническая). Она развивается по множеству причин:

• закупорка дыхательных путей инородным телом,
• аллергическая реакция в виде отека Квинке,
• осложнения инфекционных болезней (дифтерии, подсвязочного ларингита, ангины, кори, т.д.),
• травмы, химические ожоги.

Но их всех объединяет один фактор – после своевременного вмешательства врачей, к человеку снова возвращается способность дышать самостоятельно.

Постоянная трахеостома накладывается более чем на месяц или пожизненно. Показания к такой операции:

• поддержка дыхания у пациентов во время длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ),
• большие рубцы, раковые опухоли,
• удаление гортани,
• кома с нарушением глоточного рефлекса,
• паллиативная поддержка.

Постоянная трахеостома делится на два типа: пожизненная и длительная. Если после лечения болезни, следствием которой стала непроходимость дыхательных путей, пациент снова может дышать сам – то речь идет о длительной. В этом случае трубку извлекают.

Чтобы определить, способен ли он к самостоятельному дыханию, врачи используют тест – закрывают отверстие канюли, просят человека дышать ртом. Первый тест длится несколько минут, но постепенно время дыхания ртом возрастает до часов. Если нет удушья – то трахеотомическую трубку извлекают.

Также обращают внимание на отсутствие:

• нарушения сознания,
• быстрого накопления в трахее либо бронхах мокроты, трахеобронхита, пневмонии, опасных для жизни нарушений или угрозы их появления,
• быстрого физического утомления после двигательной активности.

Показания к удалению стомы в трахее:

• нормальный газообмен в легких,
• полное восстановление гортанных, ротоглоточных рефлексов.

Нередко трубка устанавливается пожизненно – например, при полном удалении трахеи после рака горла, неспособности дышать самостоятельно во время комы, т.д.

Канюли и сохранение речи

Постоянная трахеостома также делится на:

• канюльные – в отверстие трахеи вставляют трубку, которая не дает ему затянуться; к ней, в случае необходимости, фиксируют приборы для лечения или реабилитации,
• бесканюльные – ношение возможно лишь в случае сохранения стойкого отверстия, с достаточным для дыхания просветом.

Чаще используются канюльные стомы. С ними проще начать разговаривать, при условии, что сохранены ые связки.

Вопрос сохранения голоса – важный для людей с трахестомой. Их делят на 2 категории:

1. полностью или частично сохранена проходимость дыхательных путей над стомой,
2. полная непроходимость (удаление гортани, опухоли, рубцы).

В первом случае можно восстановить собственный голос – от шепота до достаточно громкой речи. Для этого используют фенетрированные трубки с фонационным окном. Во втором случае человеку предложат альтернативу: ой протез, голосообразующие аппараты, формирование пищеводной речи.

Препараты для эндотрахеальной анестезии

Ингаляционные анестетики в зависимости от дозировки вызывают угнетение изгнания левого предсердия, сократительной функции правого и левого желудочков. Сведения о влиянии на влиянии на частоту возникновения желудочковых /предсердных аритмий разнятся. Нет 100% данных о доза зависимости препаратов на частоту возникновения аритмий. Однако, доказано что они оказывают кардио защитное действие на кардио сосудистую систему при инфарктах миокарда и стойкой ишемии сердечной мышцы.В большинстве случаев расслабляют мускулатуру бронхов, преимущественно дистальных( мелких) бронхов. На данный момент самые популярные ингаляционные анестетики представлены семейством галогено содержащих агентов: севофлюран, изофлюран, десфлюран, галотан. Так же закись азота ( галотан, до сих пор активно используется в нашей клинике у детей). Преимущества перед внутривенными анестетиками

Ингаляционные анестетики можно измерить благодаря специальным испарителям. Внутривенные анестетики можно рассчитать только в шприце.

Рад Вас на обновления блога по RSS RSS feed. Спасибо за визит!

С возвращением!

Альтернативные возможности интубации

Ларингеальные маски

Ларингеальные маски используются прежде всего в операционном блоке и в качестве альтернативного метода поддержания проходимости дыхательных путей при сложной интубации или введении в кратковременный наркоз. Для длительной интубации в условиях отделения интенсивной терапии они не рекомендованы.К достоинствам ларингеальных масок относятся:

• а Простая для освоения методика
• Исключена ошибочная односторонняя интубация бронха или пищевода
• Поддержание проходимости дыхательных путей при сложной интубации
• Низкая частота случайного повреждения дыхательных путей = редкие случаи смерти, вследствие повреждения дыхательных путей
• Меньшая потребность в препаратах для наркоза —> более легкое восстановление спонтанного дыхания и меньшая нагрузка на систему кровообращения
• Меньший риск повреждения (при давлении в манжетке менее 60 см )
• Меньшая частота спазмов гортани и бронхов.

Проблемы при использовании ларингеальных масок:

• Утечка кислорода, если маска сидит неплотно или манжетка переполнена
• Обструкция дыхательных путей при неправильном положении маски (например, маска находится на входе в гортань)
• Большая опасность аспирации при неоптимальном положении (например, недостаточно погружен, кончик в таком случае не достигает пищевода или завернут в обратную сторону), кроме того, опасность вдувания воздуха в желудок
• Спазм гортани при неадекватной глубине наркоза
• Ограниченный набор показаний.

Наряду с классической ларингеальной маской появились новые модели, которые, к примеру, включают в себя дренажную (= для отведение воздуха и жидкости) пищеводную трубку. Кроме того, манжетки изменены таким образом, что возможно создание более высокого дыхательного давления.

Существуют ларингеальные маски для одноразового использования и с возможностью повторной обработки для многократного использования. Выпускаются различные размеры для пациентов с различной массой тела (например, размеры LMA Unique для однократного использования: LMA 3 = 30-50 кг, LMA 4 = 50-70 кг, LMA 5 = 70-100 кг).

Ларингеальная трубка

Ларингеальная трубка представляет собой надсвязочный воздуховод, предназначенный для применения во время общей анестезии при самостоятельном дыхании или ИВЛ с положительным давлением. В экстренных случаях данный прибор является идеальным вспомогательным средством для под держания проходимости дыхательных путей и альтернативой масочному дыханию и эндотрахеальной интубации. Существует также вариант с двухпросветной трубкой, сочетающей преимущества ларингеальной маски (простота использования) и комбинированной трубки (защита от аспирации). Канал для отсасывания отделяемого позволяет вводить желудочный зонд или катетер для конец ларингеальной трубки находится в пищеводе. Манжетки (дистальная манжетка в пищеводе, проксимальная — в глотке) фиксируются с помощью рекомендованного давления 60 см , то есть воздух проникает только в трахею.