Вторичный медиастинит возникает вследствие передачи инфекции из рядом расположенных органов (из плевры, перикарда, пищевода, трахеи, дна полости рта, шеи, гнойного артрита грудино-ключичного сочленения) или метастатически (из далеко расположенных гнойных очагов, при септикопиемии).
Классификация медиастинита
В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют первичные (травматические) медиастиниты при ранениях органов средостения и вторичные медиастиниты, обусловленные контактным и метастатическим проникновением инфекции из других областей. По клиническому течению медиастиниты могут быть молниеносными, острыми и хроническими; по характеру воспаления – серозными, гнойными, анаэробными, гнилостными, гангренозными, туберкулезными.
Хронические медиастиниты бывают асептическими и микробными. Среди асептических медиастинитов выделяют идиопатические, ревматические, постгеморрагические адипозосклеротические и др.; среди микробных – специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.
С учетом тенденции к распространению различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть склонными к ограничению или прогрессирующими.
- Флегмона. Классификация — online …
- Хронический медиастинит. Нейрогенные и …
- Хронический медиастинит. Нейрогенные и …
- Заболевания средостения Медиастиниты …
- Гнойно-воспалительные заболевания …
По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:
- передневерхние (выше уровня III межреберья)
- передненижние (ниже уровня III межреберья)
- разлитые передние (с вовлечением верхнего и нижнего отделов)
- задневерхние (выше уровня V грудного позвонка)
- задненижние (ниже уровня V грудного позвонка)
- заднесредние
- разлитые задние (с вовлечением верхнего, среднего и нижнего отделов)
- тотальные (с распространением на переднее и заднее средостение).
Медиастинит
Медиастинит — асептический или микробный воспалительный процесс в клетчатке средостения с острым либо хроническим течением. Развитие острого медиастинита характеризуется болью за грудиной, лихорадкой, ознобами, тахикардией, тяжелой эндогенной интоксикацией.
При хроническом медиастините на первый план выходят симптомы компрессии органов средостения (кашель, одышка, дисфагия). Диагностика медиастинита проводится с учетом данных рентгеновского обследования, КТ, УЗИ, эзофагоскопии, бронхоскопии, медиастиноскопии.
Лечебная тактика при медиастините – активная, требует устранения причины воспаления и проведения медиастинотомии с адекватным дренированием гнойного очага.
Медиастинит является угрожающим жизни состоянием и в случае запоздалой диагностики или неадекватного лечения сопровождается высокими показателями летальности. Практика показывает, что только 15-20% случаев медиастинита выявляется прижизненно, что связано с быстро прогрессирующим течением заболевания и недостаточно патогномоничными проявлениями на фоне общей тяжелой инфекции.
Медиастинитом может осложняться значительное число патологических состояний легких, плевры, трахеи, шеи, полости рта, гортани, глотки, пищевода, сердца и т. д. С учетом многогранности причин возникновения, медиастинит представляет клинический интерес не только для пульмонологии и торакальной хирургии, но также для отоларингологии, гастроэнтерологии, кардиологии, стоматологии.
Средостение – пространство в грудной полости, центрально расположенное по отношению к легким.
Спереди средостение ограничено грудиной, сзади — позвоночным столбом, по бокам – медиастинальной плеврой, снизу – диафрагмой; вверху без четких границ средостение переходит в область шеи.
Клиническая картина
Наблюдающаяся клиническая картина при остром медиастините складывается из общих проявлений тяжелой гнойной инфекции и местных признаков.
Общие проявления включают лихорадку гиперперитического типа с проливным потом, тахикардию, гипотонию, одышку, гиперемию кожных покровов или их бледность с цианозом слизистых оболочек, сухость во рту; Нередко отмечаются нервно-психические расстройства: в начале заболевания — эйфория, возбуждение, сменяющееся на поздних стадиях медиастинита апатией и заторможенностью. У больных острым медиастинитом, развившимся вследствие инфицирования средостения во время операции, среди общих проявлений заболевания преобладают признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности.
К местным признакам медиастинита относятся: в грудной клетке, дисфагия, нарушение дыхания, изменение голоса.
Боль в грудной клетке является наиболее ранним симптомом медиастинита. Ее характер различен: от интенсивной до ноющей. У лиц пожилого возраста и в случае опорожнения очагов воспаления в средостении в плевральную полость она может отсутствовать. Для переднего медиастинита типично наличие боли в загрудинной области, ее усиление при поколачивании по грудине, запрокидывании головы назад (симптом Романова — Герке) Задний медиастинит сопровождается болью в грудной клетке, усиливающейся при надавливании на остистые отростки грудных позвонков, ригидностью по ходу длинных мышц спины. У больных с локализацией воспалительного процесса в нижних отделах средостения боль определяется в эпигастрии. Нередко ей сопутствует напряжение мышц брюшной стенки. При переднем остром медиастините боль часто иррадиирует в верхние конечности, при заднем — в верхние конечности и в межлопатную область. Характерно усиление боли при глотании и вдохе, что связано с вовлечением в процесс медиастинальной плевры (симптом Ридигера).
Дисфагия чаще наблюдается при ранении пищевода. Она может быть как в легкой форме, так и в виде полной непроходимости пищевода.
- Заболевания средостения Медиастиниты …
- Флегмона. Классификация — online …
- Заболевания средостения
- Хронический медиастинит. Нейрогенные и …
- Гнойно-воспалительные заболевания …
Нарушение дыхания в виде удушья, одышки, сухого лающего кашля связано со сдавленней воспалительным инфильтратом трахеи и бронхов.
Изменение голоса вплоть до афонии обусловлено вовлечением в процесс возвратных нервов. Появление синдрома Горнера (птоз, миоз, энофталъм) свидетельствует о поражении симпатического нервного ствола, а длительной икоты — диафрагмального нерва
Нередко на уровне повреждения на шее со стороны межреберий над яремной вырезкой появляются опухоль, гиперемия кожных покровов, а при перфорации пищевода, дыхательных путей — эмфизема (крепитация). Определяется западение областей, соответствующих верхней апертуре (симптом Равича — Щербо). У ряда больных отмечаются , шум в ушах, цианоз лица и шеи, усиление рисунка подкожных вен верхней половины туловища (синдром верхней апертуры).
Течение острого медиастинита в большинстве наблюдений неблагоприятное. Воспалительный процесс характеризуется тенденцией к распространению, прежде всего на плевральную полость и перикард. При молниеносной форме острого гнойного медиастинита летальный исход может наступить уже в первые- вторые сутки от начала заболевания.
Медиастинит. Острый и хронический медиастинит
Острый медиастинит — острое гнойное воспаление клетчатки средостения, протекающее в большинстве случаев в виде флегмоны и гораздо реже в виде ограниченного гнойника — абсцесса. Чаще всего острый медиастинит возникает в результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инородным телом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, при несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения.
Клиника и диагностика острого медиастинита
Острый гнойный медиастинит развивается быстро, приводя к тяжелому состоянию больных. Характерны ознобы, высокая температура тела, тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди, и шее. Локализация болей зависит от локализации воспалительного процесса.
Боли усиливаются при разгибании шеи и отведении головы кзади, надавливании на грудину (при переднем медиастините), надавливании на задние отделы ребер (при заднем медиастините). Из-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидячее с наклоном головы вперед), что уменьшает болевые ощущения.
При перфорации пищевода, трахеи или бронхов возникает медиасти-нальная, а затем и подкожная эмфизема. В общем анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.
При рентгенологическом исследовании определяют расширение тени средостения, при перфорации полых органов — газ на фоне тени средостения.
Лечение острого медиастинита
Лечение острого медиастинитахирургическое, направлено прежде всего на устранение причины, вызвавшей острый медиастинит.
При открытых повреждениях с наличием инородного тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов, несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операция с целью устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения. Оперативное вмешательство завершают дренированием средостения.
Некоторые хирурги рекомендуют проводить лечение острых медиастинитов с помощью активной аспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлор-гексидин) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, протеолитические ферменты.
Через более широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной полости с активной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной, подавить рост микробной флоры. В зависимости от локализации гнойника дренирование может быть осуществлено через шейный, трансторакальный, трансстернальный или лапаротомный доступ.
Важная роль в лечении больных медиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии, дезинтоксикационной, инфу-зионной терапии, парентеральному и энтеральному («зондовому») питанию. «Зондовое» питание — капельное введение жидких питательных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, проведенному в двенадцатиперстную или тощую кишку с помощью эндоскопа.
Хронический медиастинит
Хронический медиастинит (и фиброз средостения) может быть исходом острого медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также неясной этиологии склеро-зирующий (идиопатический) медиастинит, характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения. Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже, чем острый.
Клиника и диагностика хронического медиастинита
Симптоматика хронического медиастинита обычно скудная — температура тела нормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее состояние больных постепенно ухудшается.
Следствием длительного хронического медиастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разрастание внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жизненно важных органов — верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов.
Диагноз основывают на данных анамнеза, выявляемого при рентгенологическом исследовании, расширении тени средостения, серологического исследования крови на туберкулез, актиномикоз, сифилис. Используют также рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода, верхней полой вены.
Лечение хронического медиастинита
Лечение у большинства больных медикаментозное, направленное на подавление воспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита (противотуберкулезная терапия, лечение актиномикоза актинолизатами и антибиотиками и др.).
При идиопатическом склерозирующем медиастините применяют лучевую терапию, кортикостероиды.
В случае сдавления жизненно важных образований средостения приходится прибегать к хирургическому лечению — удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений, вызвавших компрессию органов.
Общие сведения
Медиастинит является угрожающим жизни состоянием и в случае запоздалой диагностики или неадекватного лечения сопровождается высокими показателями летальности. Практика показывает, что только 15-20% случаев медиастинита выявляется прижизненно, что связано с быстро прогрессирующим течением заболевания и недостаточно патогномоничными проявлениями на фоне общей тяжелой инфекции.
Медиастинитом может осложняться значительное число патологических состояний легких, плевры, трахеи, шеи, полости рта, гортани, глотки, пищевода, сердца и т. д. С учетом многогранности причин возникновения, медиастинит представляет клинический интерес не только для пульмонологии и торакальной хирургии, но также для отоларингологии , гастроэнтерологии , кардиологии , стоматологии .
Средостение – пространство в грудной полости, центрально расположенное по отношению к легким. Спереди средостение ограничено грудиной, сзади — позвоночным столбом, по бокам – медиастинальной плеврой, снизу – диафрагмой; вверху без четких границ средостение переходит в область шеи. В средостении выделяют верхний и нижний этажи с условной границей в области IV грудного позвонка. В верхнем средостении выделяют передний и задний отделы; в нижнем – передний, средний и задний отделы.
- Гнойно-воспалительные заболевания …
- Флегмона. Классификация — online …
- Гнойно-воспалительные заболевания …
- Гнойно-воспалительные заболевания …
- Подострый и хронический медиастинит …
В переднем отделе верхнего средостения расположены вилочковая железа, дуга аорты, верхняя полая вена, легочная артерия. Переднюю часть заднего средостения занимают сердце и перикард; среднюю — бифуркация трахеи, лимфоузлы, ствол и ветви легочной артерии, восходящая часть аорты. В заднем средостении переднего и нижнего этажей проходят пищевод, грудной лимфатический проток, пограничный симпатический ствол, нисходящая часть аорты, нижняя полая вена, непарная и парная вены.
Все этажи и отделы средостения представляют собой единое, топографо-анатомически связанное пространство без четких границ, поэтому гнойное воспаление при медиастините может распространяться с одной части средостения на другую. В определенной степени этому способствует постоянное движение органов средостения: сердечные толчки, пульсация сосудов, смещение трахеи при разговоре и кашле, перистальтика пищевода и т.д.
Профилактика
Предупреждение любого проникновения инфекции в средостение является мерой профилактики медиастинита. Необходимо вовремя выявлять и вылечить инфекционно-гнойные заболевания соседних органов – в частности, стоматологические поражения и патологию шеи.
Чтобы избежать развития ятрогенного медиастинита, следует аккуратно, со скрупулезным придерживанием техники, выполнять диагностические и лечебные процедуры – такие, как эзофагоскопия, бужирование пищевода, постановка разнообразных пищеводных зондов и так далее.
Важное значение имеет своевременное выявление и купирование любого очага хронической инфекции в организме.