Катетер венозный (центральный и переферический), алгоритм постановки

Главная \ Хирургические расходные материалы \ Наборы для катетеризации центральных вен по методике Сельдингера

Цель пункции артерии

Прокол артерии позволяет провести процедуру ангиографии, благодаря которой врач имеет возможность провести точную оценку работы кровеносной системы. Процедура используется при диагностике таких заболеваний как атеросклероз, тромбоз, эмболия, аневризмы и сосудистая травма. Пункция артерии является важным этапом проведения малоинвазивных вмешательств на кровеносных сосудах, так как позволяет проводить необходимые процедуры под постоянным визуальным контролем.

Благодаря процедуре прокола артерии значительно упростилась процедура диагностики многих заболеваний сердца и внутренних органов, а также процесса тромбообразования и последующей миграции тромбов по артериям. Показанием к проколу артерии является также потребность в проведении клинических исследований артериальной крови и необходимость постоянного мониторинга артериального давления, для чего после пункции в артерии вводится специальный катетер. Пункция артерии не проводится в случае переломов ребер и ключицы, при воспалительных процессах и обострении ряда хронических заболеваний.

Техника прокола

Чаще всего пункция артерии проводится в области локтя. Перед проведением пункции артерии врач должен убедиться, что локтевая артерия нормально функционирует и обеспечивает кровообращение, для этого врач проводит процедуру передавливания лучевой и локтевой артерии вследствие чего кисть пациента бледнеет. При нагрузке на руку (сжатие и расслабление кисти) отмечается изменение цвета кожного покрова от мертвенно-бледного до серого. После снятия сдавливающей повязки нормальный цвет кожного покрова восстанавливается через несколько секунд, что свидетельствует о нормальном артериальном кровообращении.

Процедура прокола артерии проводится под действием местной анестезии и обработкой места прокола антисептическими и антибактериальными препаратами. Под руку пациента для удобства кладется валик, артерию фиксируют пальцами и вводят иглу, при этом угол наклоны иглы составляет 45-50⁰. Введение иглы под прямым углом позволяет свести к минимуму повреждение артерии, однако выполнить такую процедуру могут далеко не все. Опытные медицинские работники легко определяют приближение к артерии по пульсации, которая передается по игле, что позволяет избежать таких негативных последствий как травмирование обеих стенок артерии и образование гематом. О проколе артерии свидетельствует появление алой крови.

В случае проведения пункции бедренной артерии процедура аналогично проколу локтевой вены, отличием является лишь размер используемой иглы. Для удобства проведения прокола бедренной артерии иглу насаживают на шприц. После проведения необходимых диагностических и лечебных манипуляций игла вынимается из артерии. В случае необходимости она остается в артерии и к ней подсоединяется специальный катетер, через который выполняются дальнейшие процедуры.

Осложнение прокола

Основным последствием пункции артерии является двойной прокол, образование гематом и травма нервных окончаний. В случае хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, сложным и серьезным последствием пункции может стать образование тромбов. В редких случаях отмечаются такие осложнения, как аллергическая реакция и кровотечения в области пункции. Избежать негативных последствий пункции артерии поможет соблюдение покоя, а также строгое соблюдение и выполнение всех рекомендаций врача. После проведения пункции бедренной артерии пациенту рекомендован постельный режим и ношение давящей повязки, которую обычно снимают на следующий день после процедуры. В нашей клинике вы сможете получить квалифицированную помощь по всем видам заболеваний сердечно-сосудистой системы, пройти необходимое обследование и лечение.

Если доступа к ним нет, то находят альтернативные варианты.

Катетеризация центральных вен (подключичной, яремной): техника выполнения, показания, осложнения

Для пункции и катетеризации центральных вен используют чаще всего правую подключичную вену или внутреннюю яремную.

Центральный венозный катетер – длинная гибкая трубка, которая используется для катетеризации центральных вен.

К центральным венам относятся верхняя и нижняя полые вены. Из названия понятно, что нижняя полая вена собирает венозную кровь с нижних отделов тела, верхняя соответственно головы и верней части. Обе вены впадают в правое предсердие.

Предпочтение при постановке центрального венозного катетера отдается верхней полой вене, т.к. доступ находится ближе и при этом сохраняется подвижность больного.

В верхнюю полую вену впадают правая и левая подключичные вены, и правая и левая внутренние яремные вены.

Синим цветом показаны правая и левая подключичные, внутренние яремные вены и верхняя полая вена.

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

  • Сложные операции с возможной массивной кровопотерей;
  • Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце;
  • Необходимость интенсивной терапии;
  • Парентеральное питание;
  • Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления);
  • Возможность многократного взятия проб крови для контроля;
  • Введение электростимулятора сердца;
  • Рентгено – контрастные исследование сердца;
  • Зондирование полостей сердца.

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

  • Нарушение свертываемости крови;
  • Воспалительные в месте пункции;
  • Травма ключиц;
  • Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие.

Однако нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельства, т.к. для спасения жизни человека в экстренной ситуации нужен венозный доступ)

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

1. Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дней.

Также рекомендуем почитать:  Задержка месячных после наркоза

2. Через подключичную вену справа или слева.

3. Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева.

К осложнениям катетеризации центральных вен можно отнести возникновение флебитов, тромбофлебитов.

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

1. Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см.,

2. Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер,

3. После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем.

Катетеризация: особенности у мужчин и женщин

Технология установки катетера для отведения мочи мужчинам и женщинам имеет некоторые отличия. После антисептической обработки тупой конец женского катетера вводится в уретру на 4-5 см, а свободный конец укладывается в лоток для мочи. Если процедура прошла успешно, через катетер начнет выделяться моча.

Катетеризация мужчины катетером Фолея производится в несколько этапов. Катетер вводится в отверстие уретры, а половой член удерживается с отодвинутой крайней плотью. Сначала катетер вводится на 4 см. Затем продолжается постепенное введение еще на 5 см с одновременным натягиванием на катетер полового члена. Когда катетер достигнет полости мочевого пузыря, начнется выведение мочи.

Катетеризация: особенности у мужчин и женщин

Чтобы избежать осложнений катетеризации мочевого пузыря, нужно в точности соблюдать технику катетеризации, не допускать травматизации и попадания инфекции.

Набор для катетеризации подключичных и яремных вен КПРВ

Катетер изготовлен из рентгеноконтрастного полиуретана в виде основной трубки и подсоединенной к ней через переходник подводящей трубки с клапанным узлом на конце. Катетеры ЗАО «МедСил» успешно прошли клинические испытания на кафедре хирургических болезней ММА (ГКБ № 61 ), в Московком областном научно-исследовательском клиническом институте (МОНИКИ) и в НИИ скорой помощи и в 1999 году рекомендованы к серийному выпуску Комитетом по новой технике Минздрава РФ. Подключичные катетеры комплектуются иглами собственного производства. Специальная заточка обеспечивает легкое введение иглы, на внутренней кромке иглы снята фаска для безопасного извлечения проводника. Подключичный катетер поставляется в стерильной упаковке (стерилизация проводится радиационным методом). Набор содержит:
  • полиуретановый  рентгенконтрастный катетер с удлинителеми, снабженным зажимом
  • игла инъекционная
  • проводник прямой капроновый или J-образный металлический с направителем
  • дилататор (расширитель)
  • дополнительное крепление для фиксации к коже пациента
  • заглушка с инъекционной мембраной
  • обеспечивает максимально комфортное заведение катетера.
  • облегчает постановку катетеров в сложных анатомических условиях. проводник принимает форму сосуда, сохраняя при этом достаточную продольную устойчивость.
  • проводник с J-образным кончиком предотвращает ранение стенки сосуда
  • проводник помещен в удобный направитель, что позволяет вводить проводник одной рукой

Антимикробное покрытие, разработанное АО «МедСил», позволяет снизить риск развития инфекционных осложнений связанных с установкой и длительным применением катетеров. В состав покрытия входят хлоргексидин, который выделяется из материала катетера, создавая надежный барьер на пути инфекции. Катетеры с антимикробным покрытием необходимы там, где лечение проводится длительно и риск инфекции высок.

Наименование Катетер полиуретан рентгенконтрастный Проводник  Игла
Длина* см диаметр внеш.х диаметр внутр., мм G Fr полимерный J-метал размер и длина мм G
КПРВ — (1,2 x 0,6 — 0,4) 13 1,2х0,6 18 3,5 + 1,1-57 19
КПРВ — (1,4 x 0,8 — 0,6) 15,5 1,4х0,8 17 4 + 1,1-60 19
КПРВ — (1,6 x 1,0 — 0,8) 21 1,6х1,0 16 5 + 1,6-100 16
КПРВ — (1,8 x 1,2 — 1,0) 21 1,8х1,2 15 5,5 + + 1,6-100 16
КПРВ — (2,1 x 1,4 — 1,2) 21 2,1х1,4 14 6 + + 1,6-100 16
КПРВ — (2,3 x 1,6 — 1,4) 21 2,3х1,6 13 7 + + 1,6-100 16

*Указана эффективная длина  катетера.

Операция трахеостомии: определение виды показания. Инструментарий техника выполнения. Возможные осложнения.

Верхняя трахеотомия. Поперечный разрез кожи длиной около 5 см проводят на уровне перстневидного хряща. Вместе с кожей рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Края раны растягивают зубчатыми крючками, обнажая белую линию шеи. Белую линию всегда вскрывают продольно, чаще всего с помощью желобоватого зонда.

Края рассеченной белой линии вместе с прилежащими фасциальными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц тупыми крючками разводят в стороны. В предтрахеальном пространстве выделяют и освобождают от связок перешеек щитовидной железы. Тупым крючком оттягивают перешеек книзу. По сторонам от срединной линии в первое или второе кольцо трахеи вкалывают острые однозубые крючки, которыми фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли.

Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со второго) производят снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так, чтобы конец указательного пальца на его спинке отстоял от верхушки режущей части не более чем на 1 см. Это делается для того, чтобы скальпель не «провалился» в просвет трахеи и не повредил ее заднюю стенку. Края рассеченного хряща иссекают, чтобы на передней поверхности образовалось овальное отверстие.

В полость трахеи через разрез вводят расширитель трахеи, однозубые крючки осторожно извлекают и в трахею вводят трахеотомическую трубку (канюлю). Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приема, как бы «ввинчивая» ее в просвет трахеи. Сначала трубку вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи направлении (щиток при этом располагается в сагиттальной плоскости), затем постепенно поворачивают концом книзу и кпереди (щиток при этом принимает фронтальное положение и своей задней поверхностью обращен к передней поверхности шеи) и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей.

Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к трахеотомической трубке: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза – шелковыми узловыми швами. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи.

Нижняя трахеотомия производится чаще у детей. В принципе выполняется так же, как и верхняя, но при этом учитывают, что трахея лежит глубже и отделена от поверхностных слоев более выраженной клетчаткой предтрахеального пространства между 3-й и 4-й фасциями. Следует помнить также о непарном щитовидном венозном сплетении, а также о возможном наличии a. thyroidea ima.

Крикотиротомия – рассечение гортани, точнее, срединной перстнещитовидной связки (историческое название операции – коникотомия, так как прежде lig. cricothyroideum называли конической связкой, lig. conoideum). Это экстренная операция, которую можно проводить даже вне операционной при острой асфиксии, вызванной внезапной обструкцией вышележащих отделов дыхательных путей. Технически операция проще, чем трахеотомия, но вероятность послеоперационных осложнений выше.

В качестве внешних ориентиров используют нижний край щитовидного хряща, перстневидный хрящ и углубление между ними по срединной линии шеи.

В случае острой асфиксии операция производится без анестезии.

Щитовидный хрящ надежно фиксируют пальцами одной руки и производят поперечный разрез поверхностных тканей длиной около 2 см на середине расстояния между хрящами. Не вынимая скальпеля (это может быть и любой другой режущий предмет), продвигают его вглубь и рассекают перстнещитовидную связку и слизистую оболочку гортани (см. рис. ).

При отсутствии расширителя трахеи в разрез вводят рукоятку скальпеля и поворачивают ее на 90° для увеличения отверстия между щитовидным и перстневидным хрящами. Если нет трахеотомической трубки, вводят любую другую (например, корпус шариковой ручки) и удерживают ее рукой до доставки больного в лечебное учреждение, где выполняют типичную трахеотомию или интубацию.

Преимущества и недостатки методики

Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь «колоть» вену.

Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.

Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).

Уход за катетером

Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.

Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.

Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.

В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики – персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.

В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.

Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Периферический катетер

Периферический венозный катетер устанавливается по следующим показаниям:

  • Невозможность принимать жидкость перорально.
  • Переливание крови и ее компонентов.
  • Парентеральное питание (введение питательных веществ).
  • Необходимость частого введения в вену лекарственных препаратов.
  • Наркоз при хирургическом вмешательстве.

Как выбирают вены

Периферический венозный катетер можно вводить только в периферические сосуды и нельзя устанавливать в центральные. Обычно его ставят на тыльной стороне кисти и на внутренней стороне предплечья. Правила выбора сосуда:

  • Хорошо просматриваемые вены.
  • Сосуды, находящиеся не на доминирующей стороне, например, для правшей нужно выбирать на левой стороне).
  • На другой стороне от места хирургического вмешательства.
  • Если имеется прямой участок сосуда, соответствующий длине канюли.
  • Сосуды с большим диаметром.

Нельзя ставить ПВК в следующие сосуды:

  • В вены ног (высок риск тромообразования из-за низкой скорости кровотока).
  • На места сгибов рук, около суставов.
  • В вену, расположенную близко к артерии.
  • В срединную локтевую.
  • В плохо просматриваемые подкожные вены.
  • В ослабленные склерозированные.
  • В глубоко залегающие.
  • На инфицированные участки кожи.

Как поставить

Постановка периферического венозного катетера может осуществляться квалифицированной медсестрой. Есть два способа взять его в руку: продольный захват и поперечный. Чаще используется первый вариант, позволяющий более надежно зафиксировать иглу по отношению к трубке катетера и не дать ей уйти в канюлю. Второй вариант обычно предпочитают медсестры, привыкшие проводить пункцию вены иглой.

Алгоритм постановки периферического венозного катетера:

  1. Место пункции обрабатывается спиртом или спирт-хлоргексидиновой смесью.
  2. Накладывают жгут, после наполнения вены кровью натягивают кожу и устанавливают канюлю под небольшим углом.
  3. Производится венепункция (если в камере визуализации появилась кровь, значит, игла находится в вене).
  4. После появления крови в камере визуализации прекращается продвижение иглы, ее теперь нужно извлечь.
  5. Если после извлечения иглы вена потерялась, повторное введение иглы в катетер недопустимо, нужно вытащить катетер полностью, соединить его с иглой и вновь ввести.
  6. После того, как игла будет извлечена, а катетер окажется в вене, нужно поставить заглушку на свободный конец катетера, зафиксировать его на коже специальной повязкой или лейкопластырем и промыть катетер через дополнительный порт, если он портированный, и присоединенную систему, если непортированный. Промывание необходимо после каждого вливания жидкости.

Уход за периферическим венозным катетером осуществляется примерно по тем же правилам, что и за центральным. Важно соблюдать асептику, работать в перчатках, избегать прикосновений к катетеру, чаще менять заглушки и промывать инструмент после каждой инфузии. Необходимо следить за повязкой, менять ее каждые три дня и не пользоваться ножницами при смене повязки из лейкопластыря. Следует внимательно наблюдать за местом пункции.

Осложнения

В наши дни последствия после катетера возникают все реже, благодаря усовершенствованным моделям инструментов и безопасным и малотравматичным методикам их установки.

Из осложнений, которые могут случиться, можно выделить следующие:

  • синяки, отеки, кровотечения в месте введения инструмента;
  • инфицирование в области установки катетера;
  • воспаление стенок вен (флебит);
  • образование тромба в сосуде.

Возможные осложнения

При проведении катетеризации не всегда удается избежать осложнений:

  • Самым частым неприятным последствием остается прокол задней стенки вены и, как следствие этого, образование гематомы. Бывают случаи, когда необходимо делать дополнительный разрез или прокол иглой, чтобы убрать кровь, скопившуюся между тканями. Пациенту назначают постельный режим, тугое бинтование, теплый компресс в область бедра.
  • Образование тромба в бедренной вене имеет высокий риск осложнений после процедуры. В этом случае ногу кладут на возвышенную поверхность, чтобы снизить отеки. Назначаются препараты, разжижающие кровь и способствующие рассасыванию тромбов.
  • Постинъекционный флебит – воспалительный процесс на стенке вены. Общее состояние больного ухудшается, появляется температура до 39 градусов, вена имеет вид жгута, ткани вокруг нее отекают, становятся горячими. Пациенту проводят антибактериальную терапию и лечение нестероидными препаратами.
  • Воздушная эмболия – попадание воздуха в венозный сосуд через иглу. Исходом этого осложнения может стать внезапная смерть. Симптомами эмболии становится слабость, ухудшение общего состояния, потеря сознания или судороги. Больного переводят в реанимацию и подключают к аппарату дыхания легких. При своевременном оказании помощи состояние человека приходит в норму.
  • Инфильтрация – введение препарата не в венозный сосуд, а под кожу. Может привести к некрозу тканей и хирургическому вмешательству. Симптомами служат отек и покраснение кожных покровов. При возникновении инфильтрата необходимо сделать рассасывающие компрессы и удалить иглу, прекращая поступление лекарственного вещества.

Современная медицина не стоит на месте и постоянно развивается, чтобы спасти как можно больше жизней. Не всегда удается вовремя оказать помощь, но с введением новейших технологий смертность и осложнения после проведения сложных манипуляций уменьшается.

Виды подключичных катетеров

Существует 3 типа катетеров:

  1. Нетуннелируемый.
  2. Туннелируемый.
  3. Имплантируемые порт-катетеры.

Первый вид прибора устанавливается напрямую через кожу и стенку вены, фиксируется аппарат в месте его ввода. Специалисты чаще всего устанавливают катетер Квинтона. Устройство применяется для проведения хронического диализа в тех случаях, когда невозможен периферический внутривенный доступ.

Виды подключичных катетеров

Туннелируемый катетер проводится под кожей на 7 см в специально сформированный медицинским работником туннель. Прибор второго типа вводится сначала в периферическую вену, затем направляется в верхнюю полую. Самые распространенные устройства этого вида: Хикман, Биометрикс, Грошонг.

При необходимости длительного лечения имплантируется катетер подключичный, синтез прибора проводится под кожу полностью. Устройства этого вида имеют резервуар, который заполняется необходимым лекарством. Заполненный катетер вшивается под кожу, после чего препарат выделяется в кровоток.

FORMULAT - медицинский глянцевый журнал