Нюансы и особенности подсчета по Шкале Апгар

Шкала Апгар — система оперативной оценки состояния новорожденного ребенка.

Синдром дыхательных расстройств у новорожденного (РДС)

  • респираторный дистресс-синдром
  • синдром дыхательных расстройств
  • недоношенность
  • сурфактант
  • искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
  • неинвазивная искусственная вентиляция легких
  • продленный вдох

БЛД – бронхолегочная дисплазия

ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

мг/кг – количество препарата в милиграммах на килограмм массы тела новорожденного

ОНМТ – очень низкая масса тела

ОРИТН – отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

РДС – респираторный дистресс-синдром

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

СДР – синдром дыхательных расстройств

уд/мин – количество ударов в одну минуту

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭНМТ – экстремально низкая масса тела

ЭЭТ – эндотрахеальная трубка

CO2 – парциальное напряжение углекислого газа

Fi  фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

Peep – пиковое давление в конце выдоха

Pip – пиковое давление на вдохе

SpO2 – сатурация, насыщение крови кислородом, измеряемое методом пульсоксиметрии

СРАР – continuous positive airway pressure / метод респираторной терапии – постоянное положительное давление в дыхательных путях

Термины и определения

Синдром дыхательных расстройств или «респираторный дистресс-синдром» (РДС) новорожденного – расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких.

Сурфакта?нт (в переводе с английского – поверхностно-активное вещество) – смесь поверхностно-активных веществ, выстилающая лёгочные альвеолы изнутри (то есть находящаяся на границе воздух-жидкость).

СРАР – терапия от английского Continuous Positive Airways Pressure (CPAP) – метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях.

Маневр «продленного  вдоха» – удлиненный искусственный вдох, проводится по окончании первичных мероприятий, при отсутствии самостоятельного дыхания, при нерегулярном дыхании или при дыхании типа «gasping» с давлением 20см H2O в течение 15-20 секунд, для эффективного формирования у недоношенных детей остаточной емкости легких.

INSUREИнтубация-сурфактант-экстубация – метод быстрого введения сурфактанта на неинвазивной респираторной поддержке с кратковременной интубацией трахеи, позволяющий снизить потребность в инвазивной ИВЛ

Малоинвазивное введение сурфактанта – метод введения сурфактанта пациенту на неинвазивной респираторной поддержке без интубации трахеи интубационной трубкой. Сурфактант вводится через тонкий катетер, введенный в трахею на фоне самостоятельного дыхания пациента под постоянным положительным давлением. Позволяет значительно сократить потребность в инвазивной ИВЛ.

1.1 Определение

Синдром дыхательных расстройств или «респираторный дистресс-синдром» (РДС) новорожденного представляет расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких.

РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде у новорожденных. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении.

1.2 Этиология и патогенез

Основными причинами развития РДС у новорожденных являются:

  • нарушение синтеза и экскреции сурфактанта альвеолоцитами 2-ого типа, связанное с функциональной и структурной незрелостью легочной ткани;
  • врожденный качественный дефект структуры сурфактанта, что является крайне редкой причиной.

1.4 Код по МКБ – 10

Р22.0 – Синдром дыхательного расстройства у новорожденного.

1.6 Клиническая картина

  • Одышка, возникающая в первые минуты – первые часы жизни;
  • Экспираторные шумы («стонущее дыхание»), обусловленные развитием компенсаторного спазма ой щели на выдохе;
  • Западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) с одновременным возникновением напряжения крыльев носа, раздувания щек (дыхание «трубача»);
  • Цианоз при дыхании воздухом;
  • Ослабление дыхания в легких, крепитирующие хрипы при аускультации.
  • Нарастающая потребность в дополнительной оксигенации после рождения.
Читайте также: 

2.1 Жалобы и анамнез

Факторы риска

Предрасполагающими факторами развития РДС, которые могут быть выявлены до рождения ребенка или в первые минуты жизни, являются:

  • Развитие РДС у сибсов;
  • Гестационный диабет и сахарный диабет 1-ого типа у матери;
  • Гемолитическая болезнь плода;
  • Преждевременная отслойка плаценты;
  • Преждевременные роды;
  • Мужской пол плода при преждевременных родах;
  • Кесарево сечение до начала родовой деятельности;
  • Асфиксия новорожденного.

Уровень убедительности рекомендаций D  (уровень достоверности доказательств – 4).

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется провести оценку дыхательной недостаточности по шкалам[12].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2b).

Подготовка ребенка

Специальных процедур, таких как назначение фармакологических препаратов перед исследованием, не показано. Рекомендуется за 30-40 минут до нейросонографии покормить ребенка и перепеленать, чтобы его ничего не беспокоило во время диагностики. Если он уснул – не следует его будить, так как в этом случае провести УЗИ будет значительно проще.

Для детей, которые помещены в аппараты для поддержания жизнедеятельности («инкубаторы»), транспортируют УЗИ-аппарат непосредственно в отделение реанимации новорожденных. Проведению исследования не создают препятствий какие-либо катетеры, зонды, пульсаксиметр и т.д.  Это еще одно достоинство нейросонографии.

Анатомия желудочков головного мозга

Головной мозг человека – очень сложное строение, в котором каждая подструктура и каждая составная часть отвечает за выполнение определённых целей. У людей в мозге находится специальная структура, содержащая спинномозговую жидкость (ликвор). Цель данной структуры – циркуляция и выработка ликвора. У каждого ребёнка и взрослого имеется 3 типа желудочков мозга, а общее их количество – 4. Они связаны между собой посредством каналов и отверстий, клапанов. Итак, различают желудочки:

  1. Боковые.
  2. Третий.
  3. Четвертый.

Боковые желудочки расположены симметрично относительно друг друга. Левый обозначается первым, правый – вторым, они соединены с третьим. Третий желудочек – передний, в нем вмещаются центры вегетативной нервной системы. Четвертый – задний, он по своей форме похож на пирамиду и соединен со спинным мозгом. Изменение размеров желудочков влечет за собой расстройство выработки и циркуляции спинномозговой жидкости, что может привести к увеличению объема жидкости в спинном мозге и нарушению рабочего состояния жизненно важного органа.

Что считать нормой?

Зная оцениваемые показатели, можно рассчитать баллы новорожденного и узнать его состояние. Остается только разобраться какое количество баллов считается нормой? И разнятся ли цифры при естественных родах, кесарево сечении и в случаи недоношенный детей?

Рождение при естественных родах

В Российской Федерации нормой считаются показатели в диапазоне от 7/7 до 10 баллов.

После кесарева

После кесарева (операции, при которой новорожденного извлекают через разрез на матке) нормой считается показатель 7/8, 8/8, 8/9, 9/9, 9/10, 10.

Для недоношенных детей

Что считать нормой?

Медицинское сообщество сходится во мнении, что при одинаковых условиях беременности, у новорожденных, появившихся на свет с помощью кесарева сечения, оценка может быть чуть выше.

Это связанно с тем, что им не пришлось пережить стресс, связанный с прохождением через родовые пути.

Однако, существенного разрыва между показателями у младенцев, родившихся естественным путем и через кесарево не отмечается.

Норма же для недозрелых новорожденных, как видно из цифр, чуть ниже, чем для доношенных младенцев. В этом случаи 6/7 — допустимый результат. Ребенок, конечно, нуждается в постоянном наблюдении и уходе, но его жизни и здоровью ничего не угрожает. Хотя, за рубежом, для недоношенных младенцев нормой считаются и цифры 6/6 и даже 5/6. Европейские медики более лояльно относятся к показателям по шкале Апгар.

Важно! Осложнения в процессе рождения, например затяжные или преждевременные роды, предлежание, возникновение острой гипоксии или асфиксии у плода могут отрицательно повлиять на показатели.

Что должен уметь новорожденных ребёнок

Сразу после рождения органы и системы организма новорожденного ребенка имеют неодинаковую степень зрелости. Нервная система, хотя и готова к функционированию, но многие ее отделы еще плохо развиты. Так, например, зрительный, слуховой, тактильный анализаторы развиты лучше, чем, тем, которые обеспечивают координированные движения.

Читайте также:  Характерные симптомы и лечение непроходимости кишечника

В первые дни жизни многие малыши уже могут фиксировать взгляд на лице взрослого, но это очень неустойчивая реакция. При громком звуке или при резком освещение ребенок рефлекторно закрывает глаза, вздрагивает. На второй неделе жизни малыш начинает прислушиваться к разговору, может издавать единичные, тихие гласные звуки. Он узнает свою маму (по голосу, по запаху).

В течение первого месяца жизни ребенок большую часть суток спит.

Движения новорожденного, сначала резкие, судорожные, постепенно становятся более плавными, также постепенно исчезает физиологический гипертонус мышц.

В течение периода новорожденности, малыш находиться в одном из трех состояний: сон, тихое бодрствование, активное бодрствование.

В среднем новорожденных ребенок спит около 18 часов в сутки. Сон малыша прерывистый, как правило, равномерно распределен в течение суток. К концу первого месяца жизни может начать вырабатываться режим сна и приема пищи.

Как проводится диагностика

УЗИ головы делают через роднички. Если возникает необходимость изучения строения задней черепной впадины, то врач водит датчиком по затылочной части. Желательно приходить на процедуру со спящим и накормленным младенцем. Это значительно облегчит проведение исследования. Малыша укладывают на кушетку, затем наносят на датчик гель и водят им по области большого родничка, по височной зоне. По мере регулирования положения датчика врачом исследуются структуры.

Обычно процедура не длится более 10–15 минут. Во время ее проведения дети не чувствуют никаких болевых ощущения и дискомфорта. Если в ходе процедуры специалист обнаруживает серьезные отклонения, то невролог может назначить для уточнения диагноза КТ, МРТ. Ультразвуковое обследование головы у грудничков считается безболезненным способом, дающим точную информацию и, в случае необходимости, позволяющим начать своевременное лечение.

Особенности лечения и прогноз

При отсутствии патологии обычно нет необходимости в медикаментозном лечении – старайтесь не давать ребенку сильную физическую нагрузку, своевременно лечите ОРВИ и ОРЗ, при сопутствующих заболеваниях сердца обязательна терапия и наблюдение врача. Пока особенность организма малыша не признана патологией, необходимо снизить риск возникновения сопутствующих заболеваний и факторов, которые бы могли это спровоцировать.

Если размер овального окна у ребенка превышает 4 мм, это повод для тщательного исследования. В случаях, когда он более 9 мм, и выброс крови превышает норму, показана операция по эндоваскулярной методике, которая включает следующие этапы:

  • через бедренную артерию вводится специальный катетер;
  • осуществляя контроль с помощью УЗИ и ЭКГ, склеиваются створки, и дырочка овального окна закрывается специальным пластырем;
  • катетер аккуратно выводят;
  • оставшийся внутри пластырь скрепляет щель между клапаном и перегородкой;
  • пластырь рассасывается;
  • в течение 6 месяцев проводится противовирусное лечение – назначается курс антибиотиков.

Этот метод действенный и эффективный, он позволит ребенку вести полноценную активную жизнь. Особый уход необходим в течение первого месяца после процедуры. Первые полгода после операции необходим физический покой, нужно исключить вероятность возникновения вирусных заболеваний, избегать посещения публичных мест. Следует обеспечить маленькому пациенту психологическую поддержку и быть к нему внимательным, предотвращая стрессы и волнения.

Врач-педиатр 2 категории, аллерголог-иммунолог, окончила БГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Подробнее »

Что именно исследуется при ультразвуковой диагностике сердца?

В процессе проведения ЭхоКГ детям изучается функционирование и состояние следующих структур:

  • клапаны и камеры сердечной мышцы;
  • гемодинамика сердца (объем крови, который сердце выталкивает в магистральные сосуды; а также обратный приток крови и его объем);
  • перегородки сердечной камеры (межжелудочковые и межпредсердные перегородки).

Согласно полученным во время исследования данным, могут быть выявлены или подтверждены заболевания и аномалии сердечной мышцы. К ним относятся: тромбы (пристеночные и внутриполостные), врожденные пороки сердца, новообразования, ИБС, инфаркт миокарда, патологии воспалительного характера (эндокардиты, миокардиты, перикардиты), изменения размеров (толщины) сердечной мышцы и полости сердечных камер.

Статья в тему: Как расшифровать общий анализ крови

Какие они, беспокойные дети?

Условно всех детей, которые должны бы быть под наблюдением невролога, можно разделить на две группы.

Первая — возбудимые дети

. Они писаются днем и/или ночью; заикаются; имеют тики, моргают, непроизвольно двигают плечами, губами и пр.; часто совершают стереотипные и/или ритуальные действия: нюхают руки, без конца открывают и закрывают двери, включают и выключают свет и воду и пр.

В чем причина возбудимости ребенка? Только команда специалистов, в которую войдут психолог, нейропсихолог, невролог, иногда психиатр, может ответить на этот вопрос. А ведущую причину возбудимости (обычно этих причин несколько) нельзя выявить без точной диагностики состояния малыша.

Если нет возможности проконсультироваться в одном месте, значит, придется искать специалистов из разных учреждений или кабинетов одного здания. Но только команда специалистов может определить стратегию и тактику коррекции. Как правило, каждый специалист из вышеперечисленных найдет повод для работы с ребенком.

Иногда встречаются семьи, где темперамент малыша трактуется как патология. Например, случается, что дети, которые не могут полностью реализовать себя в жизни, начинают плохо спать. Или ребенок умудряется отдохнуть за четыре часа ночью, что совершенно не устраивает родителей. В каждом конкретном случае приходится распутывать клубок семейных проблем.

Иногда возбудимым детям нужны медикаменты. Но чаще всего может помочь изменение отношения к ребенку, выстраивание режима дня и программ действий — например, выполнение домашней и рукодельной работы, требующей соблюдения определенной последовательности.

Вторая группа — дети, перенесшие гемипарез

. Гемипарез — это следствие асимметричного поражения головного мозга. Может быть, из-за кровоизлияния, может быть, из-за недостаточного поступления крови (пережаты сосуды). Симптомом гемипареза является асимметричное поражение конечностей. Одна рука, нога или они вместе начинает слабеть, медленнее развиваться, легче напрягаться и «поджиматься». Помимо «скрюченности» одной ножки и/или ручки возможны перекос туловища, неподвижность в шее, когда ребенок смотрит только в одну сторону.

В детской практике это чаще связано с родовой травмой, но бывают и более поздние причины — тяжелая травма (автокатастрофа), инфекция головного мозга, кровоизлияние, не связанное с родами

Дети, перенесшие гемипарез, не могут сосредоточиться на одном занятии, они непостоянны в своих желаниях даже в течение четверти часа. Они не могут построить программу действий и хватаются за все сразу. У них все «горит» и ломается в руках. Они не могут работать без взрослого, который сидит рядом и говорит: «Внимательнее, сосредоточься, проверь еще раз, что ты отвлекаешься…». Часто они бесцельно бегают по кругу. Могут беспричинно разрыдаться.

В более старшем возрасте эти дети становятся моторно неловкими. Набивают шишки в дверных проемах, иногда на одном и том же плече. Не любят лепить, вязать, шить. Не могут сами закончить начатый проект. Мальчики предпочитают бесцельное вождение машинок игре в конструктор. Часто дети демонстрируют «полевое поведение»: носятся без цели по кругу на отрытом пространстве, хватаясь за все игрушки, которые оказались в поле зрения.

Грубые нарушения в виде «пареза», когда ребенок не может пользоваться одной половиной тела, которая быстро отстает в росте, встречаются не так часто. К тому же мимо такого новорожденного врач не пройдет. Гораздо больше «легких» поражений, незаметных на первом году жизни (если только их не искать специально). Я не могу сказать, сколько таких детей рождается, так как здоровые, как правило, не попадают ко мне на глаза. Но вот среди неуспевающих по русскому языку школьников, среди «неумех» детского сада таких больше 90%. А официальной статистики по этим детям просто нет. Они не стоят ни на каких учетах

FORMULAT - медицинский глянцевый журнал