Острый гнойный парапроктит — причины и лечение

«Карманы» с клетчаткой вокруг нашей прямой кишки располагаются как близко к анальному отверстию, так и позади прямой кишки (глубоко в тазово-прямокишечной зоне). И если подкожный или подслизистый абсцесс больной способен диагностировать сам, то тазово-прямокишечный находится глубоко в организме. Снаружи себя он никак не проявляет, при этом диагностируется только специалистом.

Кратко о прямой кишке

Прямая кишка является конечным органом кишечного тракта. Она располагается в полости малого таза, ее длина составляет 15 — 20 см. Ее стенка состоит из нескольких слоев: внутреннего (слизистая оболочка), среднего (мышечный слой) и наружного (соединительнотканная оболочка). Снаружи от прямой кишки находится параректальная клетчатка (жировая ткань). В месте, где прямая кишка переходит в анальный канал, располагаются углубления в виде мешочков (крипты), на дне которых открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь. Они играют важную роль в развитии парапроктита.

Кратко о прямой кишке

Рис. 2. Анатомия прямой кишки. Желтым цветом обозначена параректальная клетчатка.

Анатомия прямой кишки

Для того, чтобы лучше понимать патогенез заболевания, необходимо немного знать об анатомических особенностях данной области.

Прямая кишка – это конечный отдел толстой кишки. Ее длина составляет около 15 см. Анатомически она делится на ампулу и анальный канал, который завершается анальным отверстием. Гистологически прямая кишка представлена слизистой оболочкой, подслизистым слоем и мышечным слоем.

В дистальном отделе кишки слизистая оболочка образует столбики Морганьи, внешне они похожи на вертикальные складки. Между этими складками образуются углубления, которые слепо заканчиваются небольшим карманом, который называется крипта. В этих криптах иногда могут задерживаться частички каловых масс или мелкие инородные тела, что приводит к гнойному парапроктиту.

Анатомия прямой кишки

Прямая кишка окружена большим количеством клетчатки. Выделяют несколько клетчаточных пространств в этой области.

  • Седалищно-прямокишечное пространство – между прямой кишкой и седалищной костью.
  • Тазово-прямокишечное пространство – на границе с брюшной полостью, над мышцами тазового дна.
  • Позадипрямокишечное пространство – сзади от прямой кишки.
  • Подслизистое пространство – в стенке прямой кишки, в подслизистом слое.

Парапроктит острый

Парапроктит острый – это острое воспаление параректальной клетчатки.

Острый парапроктит приблизительно составляет 1/3 проктологических заболеваний, при которых, как правило, показано проведение безотлагательного оперативного вмешательства.

Этиопатогенез

Причиной возникновения острого парапроктита считается внедрение патогенной и условно патогенной микрофлоры в параректальную клетчатку через железы, расположенные в анальных криптах, через поврежденный слизистый покров прямой кишки (анальная трещина, геморрой).

Помимо того, инфекция может распространяться гематогенным и/или лимфогенным путем. В отдельных случаях возникновению парапроктита могут способствовать сопутствующие заболевания (сахарный диабет, специфические поражения и новообразования прямой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

Стадии течения острого парапроктита:

  • отек и закупорка протока анальной железы;
  • нагноение железы;
  • прорыв инфицированного содержимого в перианальное или параректальное пространство;
  • развитие гнойного воспаления параректальной клетчатки.

В зависимости от места возникновения гнойного очага при парапроктите относительно анального канала различают:

  • передний парапроктит;
  • задний парапроктит;
  • лево- правосторонний парапроктит;
  • подковообразный передний или задний парапроктит.

Клиническая картина

Пациент предъявляет жалобы на локальную пульсирующую боль нарастающего характера в области заднего прохода и/или промежности.

Общая симптоматика проявляется нарастанием температуры тела, общим недомоганием, снижением аппетита.

Зачастую заболевание развивается на фоне полного здоровья.

При осмотре области анального канала и перианальной области определяются отечность, гиперемия, локальная гипертермия. Пальпаторно определяются инфильтрат, флюктуация в области инфильтрации, усиление болезненности при пальпации.

Варианты клинического течения острого парапроктита:

1) в зависимости от локализации воспалительного процесса:

а) типичное течение острого парапроктита при локализации гнойника:

  • подкожный,
  • подслизистый,
  • в ишиоректальном пространстве;

б) торпидное течение острого парапроктита при пельвиоректальной локализации:

  • более тяжелое течение заболевания;
  • заболевание начинается возникновением общей симптоматики (головная боль, лихорадка, постоянная тупая боль в нижних отделах живота, дизурические нарушения, задержка дефекации);
  • локальная симптоматика возникает при вовлечении в воспалительный процесс ишиоректальной клетчатки;
  • при пельвиоректальном парапроктите воспалительный инфильтрат отличается подковоподобной формой.

2) Зависимость от инфекционного агента:

  • при наличии неклостридиальной анаэробной инфекции локальная и общая клиническая симптоматика наиболее выражена (резко выражены симптомы общей интоксикации, высокая лихорадка, пальпаторно – в перианальной области определяется подкожная крепитация).
Читайте также:  Особенности ухода за послеоперационными ранами

Диагностика дифференциальный диагноз

Диагноз парапроктита устанавливается на основании клинической симптоматики, данных объективного и инструментально-лабораторных исследований.

Острый парапроктит необходимо дифференцировать от нагноившейся пресакральной кисты, нагноившегося эпителиального копчикового хода, острого геморроя, осложненного тромбозом и воспалением, абсцесса дугласового пространства, новообразований прямой кишки и параректальной клетчатки.

Лечение

Лечебная тактика при остром парапроктите:

  1. Хирургическая операция:
  • вскрытие и дренирование гнойника;
  • при хирургической обработке гнойника необходимо иссечь эпителиальный ход для устранения сообщения гнойника с полостью кишки;
  • при анаэробной инфекции иссекаются все некротизированные ткани.
  1. Медикаментозное лечение:
  • антибиотики широкого спектра действия;
  • дезинтоксикационная терапия;
  • мазевые антисептические повязки;
  • бесшлаковая диета, регуляция акта дефекации.

Прогноз и исход

Полное выздоровление наступает приблизительно в 40 % эпизодов, когда удается выявить и устранить ворота инфекции – внутреннее отверстие свища.

К опасным осложнениям острого парапроктита можно отнести распространение гнойного процесса на клетчаточные пространства малого таза и в забрюшинное пространство, гнойная деструкция стенки прямой кишки с последующим развитием перитонита, сепсиса.

При несвоевременном и некорректном лечении возникает высокая вероятность формирования прямокишечного свища и трансформация в хронический парапроктит.

Формы и локализация болезни

Актиномикозы могут быть разных форм.

В зависимости от того, где дислоцируется основной очаг инфекции:

Формы и локализация болезни
  1. Лицо, шея, нижнечелюстной сустав. – Бактериальная колония располагается в толстом слое дермы, либо в подкожно-мышечном слое. – Иногда основной мицелий может обосноваться во рту. – Внешне такая форма начинается с того, что на лице образуется небольшое уплотнение буроватого, розового или синюшного цвета. – Это специфический вид гранулёмы – актиномикома. – По мере развития болезни отёк со стороны уплотнения нарастает, а мышцы челюсти могут подвергнуться тризму. – Уплотнение размягчается и часто вскрывается. – Полая ранка на месте вскрытия плохо заживает и периодически сочится гнойной сукровицей, в которой можно обнаружить мелкие белые вкрапления – друзы актиномицетов. – Данная форма самая лёгкая и при отсутствии осложнений и адекватном лечении заканчивается полным выздоровлением пациента.
  2. Актиномикоз полости рта. – Если его не лечить, или не завершить лечение, может пойти по нисходящей. – Если в предыдущей форме наблюдалось выраженное поражение мышц, может захватить другие кожные покровы тела. – Тогда уже имеет место актиномикоз кожи. Он бывает 4-х подтипов: – атероматозный (более половины наблюдений – у детей, актиномикомы очень напоминают кисты сальных желёз, формирующиеся при закупорке, атеромы); – бугорково-пустулёзный (в виде гнойных пустул быстро переходят в свищи); – гуммузно-узловатый (имеют вид твёрдых узлов, напоминающих подкожные жировики); – язвенно-некротический (самая тяжёлый подтип, наблюдается при серьёзном иммунодефиците, гнойное воспаление переходит в некроз, образуются практически не регенерирующие язвы).
  3. Актиномикоз лёгких входит в тройку самых опасных форм. – Здесь область поражение – вся грудная полость и все органы дыхания: лёгкие, бронхи, трахея (до ротовой полости), плевра, межрёберные мышцы. – Характерно расширение зоны поражения мицелием от глубинного очага (например, в лёгком) вовне, вплоть до кожного покрова груди или поясницы. – Возникает клиническая картина, похожая на кожную форму. – Однако инфильтрация может пойти и непосредственно в орган – лёгкое или бронх. – Тогда возникает картина, во многом схожая с тяжёлым бронхитом или пневмонией.

Редкие формы

  1. Актиномикоз кишечника. – Здесь бактериальная инфекция не задерживается только внутри самой кишки, а идёт дальше: в печень, селезёнку, мочеполовые органы и наконец, к брюшной стенке и в кожу. – Если всё-таки актиномицеты затрагивают только кишку, то колонии продвигаются вниз, к дистальным отделам.
  2. Актиномикоз молочной железы. – Имеет частоту появления менее 0,1% от всех прочих инфекционно-воспалительных заболеваний груди. – Часто он является продолжением лёгочной формы, когда зона поражения добирается до кожных покровов. Но может возникать и первично. – В 80% всех случаев наблюдается подключение и других инфекций, т.е. смешанное течение. – Возможно, из-за более высокой инфекционной уязвимости ареол здесь особенно чётко наблюдаются 3 стадии: инфильтрация, абсцесс, свищ.
  3. Костно-хрящевая форма. – Распространена в гораздо меньшей степени по сравнению со всеми описанными выше. – Несмотря на образование в костной и/или хрящевой ткани гнойно-некротических очагов (остеомиелитов), пациент, как правило, не теряет способность самостоятельного передвижения. – Часто бактериальной атаке подвергаются кости позвоночника и таза.
  4. Гематическая, лимфоидная и другие редкие формы. – Например, при гематическом варианте развития болезни актиномицеты сосредотачиваются в кровотоке, что резко повышает риск общего сепсиса (заражение крови). – Также при скоплении лучистых «грибков» в крови и лимфе есть опасность их проникновения сквозь гематоэнцефалический барьер. – А это приведёт к ещё одной форме болезни – менингиальной, когда поражаются оболочки головного мозга и спинной мозг. – Также очень опасный вариант развития, летальный исход обусловлен нарушением работы различных зон ЦНС.
Формы и локализация болезни

Бывает ещё появление заболевания на ступнях. Для жизни оно практически не опасно.

Читайте также:  Диагностика и лечение прободной язвы в желудке

Лечение хронического свищевого парапроктита

Единственным эффективным способом лечения этой патологии является хирургический. Дело в том, что внутренняя поверхность свища покрывается особым эпителием, который мешает заживлению отверстия.

Лечение хронического свищевого парапроктита

Если же образовавшийся свищ не оперировать – гнойно-некротические процессы продолжат усугубляться, это приведет к образованию новых отверстий в разных областях промежности. Учитывая, что сквозные свищи затрагивают мышцы, отвечающие задержание содержимого кишечника, отказ от операции может привести к недержанию кала. Другая опасность запущенных свищей – в 10 % случаев внутренний эпителий отверстия перерождается в раковые клетки. Начинается рак прямой кишки.

Подготовка к операции

Лечение хронического свищевого парапроктита

Перед операцией пациента направляют на обследование. Нужно будет сдать кровь, мочу и кал на анализы, пройти инструментальную диагностику:

На этапе подготовки врачу важно поставить дифференциальный диагноз, который позволит выявить истинную причину образования свищей и подобрать верную тактику лечения. Например, известны случаи, когда свищ формировался из-за остеомиелита. В этом случае может потребоваться рентгенография тазовых костей и позвоночника.

Лечение хронического свищевого парапроктита

Перед днем, на который назначена операция, проводится очищение кишечника. В день проведения хирургического вмешательства запрещено курить и принимать пищу.

Лечение хронического свищевого парапроктита

Кратко об операции

Тактика хирургического вмешательства определяется врачом исходя из формы хронического парапроктита, локализации свищей и индивидуальных особенностей организма. В целом, можно выделить следующие виды операции.

Лечение хронического свищевого парапроктита
  1. Рассечение свища в просвет прямой кишки.
  2. Иссечение по Габриэлю.
  3. Иссечение с вскрытием и дренированием затеков.
  4. Иссечение с ушиванием сфинктера.
  5. Иссечение с проведением лигатуры.

Результат операции зависит не только от выбранной тактики, но и от мастерства хирурга. Поэтому лучше, если хирургическое вмешательство будет проведено в специализированной клинике. В противном случае не исключены рецидивы.

Симптомы острого парапроктита

Болезнь характеризуется значительным темпом нарастания симптоматики. Интенсивность признаков определяется расположением гнойника, особенностями возбудителя, распространенностью процесса, защитными силами организма. Начало заболевания характеризуется нарастающей болью в прямокишечном канале с иррадиацией в промежность, кости таза. Одновременно резко повышается температура, у пациента появляется озноб.

Если воспаление захватывает только подкожную клетчатку, то в зоне заднего прохода образуется болезненное уплотнение (инфильтрат). Кожа над ним покрасневшая, горячая. Болевые ощущения провоцируются дефекацией, сидячим положением, кашлем, ходьбой. Врач пальпаторно отмечает участок центрального размягчения. Верхней границей абсцесс не выступает за аноректальную линию. Яркие симптомы помогают вовремя распознать заболевание.

Симптомы острого парапроктита

Важно! В подкожное пространство гной может прорваться из ишиоректального.

Подслизистый парапроктит образуется значительно реже. Протекает с умеренными болями, вызываемыми дефекацией. Повышение температуры не выше 37,5 градусов. Симптомы интоксикации отсутствуют. Диагностируется пальпаторно по болезненному выбуханию нарыва в просвет кишки. Возможно выздоровление после самопроизвольного вскрытия гнойника.

При ишиоректальном парапроктите, кроме интенсивных болей, обнаруживают местные изменения в виде асимметрии ягодичных складок за счет отечности и инфильтрации. Покраснение кожи присоединяется на 5-6 день.

Пельвиоректальное воспаление протекает наиболее тяжело. Вначале преобладают симптомы интоксикации (озноб, высокая температура, резкая слабость, головные боли и головокружение). Боли нечеткие, локализуются внизу живота. Пациенты приходят к докторам разного профиля, лечатся амбулаторно от ОРВИ. Неясная клиника продолжается до 12 дней. Далее возникают интенсивные боли в анальном канале, затруднение опорожнения, задержка мочеиспускания, нарастает интоксикация. Пальпаторно врач выявляет нерезкую болезненность стенок, высоко расположенный выбухающий инфильтрат. Если нагноение распространяется у мужчин на уретру, то при пальпации пациент чувствует позыв к мочеиспусканию.

Симптомы острого парапроктита

Пельвиоректальный парапроктит невозможно диагностировать осмотром промежности и пальпаторно. Воспалительный процесс находится глубоко в тазу. Состояние пациента тяжелое. Боли становятся пульсирующими, «дергающими», отдают в крестец, тазобедренные суставы. Нарастает интоксикация: слабость резко выражена, потеря аппетита, бессонница. В поздней стадии образуется флегмона, гной прорывается в ишиоректальное и подкожное пространство, поэтому появляются наружные признаки. У пациента выраженные мучительные тенезмы (позывы на дефекацию), задержка мочи.

Если не лечить больного в этот период, создается опасность сепсиса. Гнойник способен прорваться как в прямую кишку, так и в соседние органы. Образуется свищ с выделением содержимого на кожу промежности. Ненадолго состояние улучшается. Проходят боли, снижается температура, но выздоровления не происходит. Острое течение трансформируется в хроническую патологию.

Читайте также:  Варикоз пищевода: причины и лечение, возможное кровотечение

Ретроректальная форма отличается интенсивными болями в области крестца. Усиление наступает при давлении на копчик, в сидячем положении, при опорожнении. Отмечается иррадиация в промежность, бедра. Пальпаторно доктор выявляет болезненную инфильтрацию, выступающую по задней стенке кишки. Внимание обращается на сглаженность складок слизистой на фоне выраженной гиперемии, кровоточивость тканей.

Анаэробный парапроктит протекает наиболее тяжело. Это вызвано агрессивностью микробной флоры. Начало болезни острое с повышением температуры до 38 градусов и выше, ознобом, потливостью, усиливающейся слабостью. Показательны признаки действия эндотоксинов: сильные головные боли, невралгии, нарушение сна, заторможенность. На 2-3 день появляются интенсивные распирающие, пульсирующие боли в промежности, у мужчин — дизурические явления за счет отека тканей.

Симптомы острого парапроктита

Важно! Анаэробная инфекция в первую неделю не вызывает локальной симптоматики со стороны прямой кишки, хотя общее состояние нельзя считать удовлетворительным.

Проктологи отмечают, что отсутствие местных проявлений на фоне тяжелого состояния задерживает госпитализацию пациента в профильный стационар. В лучшем случае они попадают в хирургическое отделение больниц. В зависимости от темпа развития и сроков установления диагноза различают 3 клинических формы:

  • молниеносную (1,4% пациентов) — достаточно 2-3 дня;
  • подострую (6,4%) — местные признаки появляются спустя 2 недели;
  • острую (92,2%) — тяжесть нарастает за 4-6 дней.

Симптомы острого парапроктита

Диагностика

Для выявления острого парапроктита после опроса пациента проктолог осуществляет осмотр и исследование прямой кишки – больной принимает коленно-локтевую позу, а врач вводит палец в анальное отверстие. При хронической форме используются следующие методы диагностики:

Диагностика
  • аноскопия – исследование прямокишечной области аноскопом с видеокамерой;
  • фистулография – изучение свища при помощи рентгена с подкрашиванием контрастным веществом;
  • ректороманоскопия – введение микроскопической видеокамеры для изучения сигмовидной и прямой кишки;
  • УЗИ – обнаружение инфицированной крипты с помощью ректального датчика;
  • проба с красителем – обнаружение внутреннего отверстия свища путем введения красителя;
  • зондирование – определение положения, направления свища с помощью зонда.

Осложнения парапроктита

Главное осложнение парапроктита – переход из острой формы в хроническую. Почему это происходит? Дело в том, что при остром течении патологии изначально поражаются жировые ткани, которые медленно расплавляются. Гнойник увеличивается в размерах, поражая обширную область.

В этот период у человека симптомы проявляются очень остро. Но после того как гнойник прорывает, образуется свищ для выхода экссудата. На данном этапе больной чувствует себя нормально, так как признаки проявляются вяло.

Если не проводить адекватное лечение, то абсцесс наполняется газами и каловыми массами, что приводит к ухудшению состояния прямой кишки. Поэтому хроническая форма развивается из-за халатности больного (при несвоевременном обращении в клинику, игнорировании предписаний врача) или врачебной ошибки (если назначено неправильное лечение).

Другие осложнения:

  • частичное или полное расплавление стенок в прямой кишке (у женщин еще и во влагалище);
  • самовскрытие гнойника, из-за чего происходит распространение инфекции;
  • переход очага на клетчатку других органов;
  • гнойное расплавление стенок анального отверстия, брюшины, забрюшинного пространства;
  • прорыв абсцесса во влагалище;
  • образование злокачественных опухолей;
  • некроз тканей (отмирание).

Пельвиоректальный парапроктит

Пельвиоректальный парапроктит считают самой тяжелой формой заболевания, так как гнойный очаг локализуется выше тазового дна и его отделяет от брюшной полости только тонкий лист брюшины.

Заболевание начинается из ярко выраженных интоксикационных проявлений: повышение температуры тела до 38-40 °C, озноб, общая слабость, повышенная потливость. Кроме того, больного беспокоит боль в области малого таза и нижней части живота.

Пельвиоректальный парапроктит

Пельвиоректальный парапроктит сопровождается повышенной потливостью.

Причины парапроктита у грудничков

Парапроктит у грудничка может иметь такие причины развития:

  • нарушение формирования микрофлоры желудочно-кишечного тракта;
  • врожденные патологии слизистой оболочки прямой кишки;
  • микротравмы околоанальной области и кишечника;
  • учащенный стул;
  • запоры, которые вызывают длительный застой каловых масс;
  • слаборазвитая иммунная система;
  • несоблюдение правил санитарии и личной гигиены ребенка.

Распознать развитие заболевания у детей не так сложно. Первыми и основными признаками начала развития воспалительного процесса является нарушение стула – запор или диарея. Высокая температура, беспокойство, плохой аппетит и боли при мочеиспускании и дефекации – все это тоже сопровождает течение детского парапроктита.

Кроме того, родители могут заметить припухлость перианальной зоны и переполненность кровью сосудов вокруг анального отверстия. Как только взрослые обнаружат такие признаки у своего ребенка, его следует незамедлительно показать детскому проктологу. Лишь специалист сможет определить причины такого состояния ребенка и назначит необходимое лечение.

FORMULAT - медицинский глянцевый журнал