Панкреатодуоденальная резекция при раке головки поджелудочной железы

Резекцией называют операцию, во время которой удаляют часть органа. Наиболее распространенное показание для таких вмешательств на поджелудочной железе — злокачественные новообразования. Такие операции сложны, несут относительно высокие риски и могут быть выполнены не во всех клиниках.

Немного об анатомии поджелудочной железы

Поджелудочная железа — орган длиной примерно 15 см, внешне она напоминает грушу. В ней выделяют три части: головку, тело и хвост. Поджелудочная железа находится в верхней части живота позади желудка. Она расположена ретроперитонеально, то есть покрыта брюшиной только с одной стороны. Головку органа охватывает двенадцатиперстная кишка.

Поджелудочная железа состоит из двух типов тканей, каждая из которых выполняет свои функции:

  • Экзокринная ткань вырабатывает сок с ферментами, который поступает через проток в двенадцатиперстную кишку и участвует в пищеварении.
  • Эндокринная ткань расположена в толще органа в виде небольших островков, она вырабатывает инсулин и некоторые другие гормоны.

В 95% случаев злокачественные опухоли поджелудочной железы развиваются из экзокринных клеток. Чаще всего встречаются протоковые аденокарциномы. Они очень агрессивны, быстро прорастают в соседние ткани, дают метастазы. Лечить их очень сложно, единственный шанс на избавление от рака — хирургическое удаление опухоли, если оно возможно.

Виды операций

УшиваниеНекрэктомия.ЦистоэнтеростомияРисунок 4. Схема операции цистоэнтеростомии с межкишечным анастомозомМарсуниализация кисти ПЖ.Трансдуоденальная сфинктеровирсунгопластикаРисунок 5. Трансдуоденальная сфинктеровирсунгопластика: а — рассечение устья протока ПЖ (вирсунгова протока); б — вирсунгопластикаВирсунгодуоденостомияРисунок 6. Вирсунгодуоденоанастомоз. Этапы операции: а — дуоденотомия; б — сфинктеропластика, вирсунготомия; в, г — формирование  вирсунгодуодеиоанастомозаПапиллотомия.Продольная панкреатоеюностомия.Рисунок 7. Продольная панкреатоеюностомия: в — вскрытие расширенного панкреатического протока; б — этапы формирования панкреатоеюноанастомоза; в — операция оконченаЛевосторонняя резекция ПЖ.Панкреатодуоденальная резекцияРисунок 8. Панкреатодуоденальная резекция (схема). Периферическая культя ДПК ушита; начальная петля тощей кишки пересечена и мобилизована; в центральный ее конец вшит общий желчный проток; ниже имплантированы: культя ПЖ с ее протоком, культя желудка и периферический отдел отсеченной тощей кишки; слева — удаленная ДПК и головка ПЖТотальная дуоденопанкреатэктомия.Левосторонняя спланхникэктомияРисунок 9. Левосторонняя спланхникэктомия: а — схематическое изображение солнечного сплетения; б — обнажение левого узла солнечного сплетения; в, г — иссечение узлаПравосторонняя спланхникэктомияРисунок 10. Правосторонняя спланхникэктомия: а — схематическое изображение солнечного сплетения; б, а, г — этапы операцииПостганглионарная невротомияПерейти к списку условных сокращений

Читайте также: 

Опубликовал Константин Моканов

Показания и противопоказания к операции

Гастропанкреатодуоденальная резекция показана не только при раке поджелудочной, но и при абсцессе ее головки. Операция будет эффективной также при онкологии двенадцатиперстной кишки, холангиокарциноме, аденоканцероме, псевдотумарозном панкреатите и осложненных доброкачественных опухолях поджелудочной.

У операции Уиппла существуют и противопоказания. Она не проводится при преклонном возрасте пациента, при наличии серьезных сердечно-сосудистых патологий и при печеночно-почечной недостаточности, потому что хирургическое вмешательство в этих случаях – это почти 100%-ный летальный исход.

Техника операции

Собственно механизм по фрагментальному удалению железы рекомендовал новатор в области хирургии XX столетия Аллен Олдфайзер Уиппл. Приём знаменитого учёного помогал избавиться от участков, заражённых метастазами, оставив орган, но удалялся желчный пузырь, начальный отдел тонкой кишки и часть желудка. Сегодня существуют способы, по возможности предполагающие сохранение органов либо фрагментов. Пилоросохраняющая резекция – приём операции с сохранением пилорического отдела желудка. Методики панкреатодуоденальной резекции представлены сегодня широко, насчитывают более 100 модификаций. В любой отмечают обязательные этапы операции:

  • Удаление нездоровой доли железы и прилегающих органов.
  • Восстановление алиментарного канала, протоков пищеварительных желёз.

Алиментарный канал

Первый этап

После вскрытия поперечным разрезом на первом этапе необходимо обеспечить доступ к поджелудочной железе отводом желудка кверху. Потом проводится мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Происходит рассечение пристеночной брюшины по правому латеральному краю кишки и высвобождение двенадцатиперстной кишки от заднего отдела брюшной полости методом отслойки мягких тканей без применения острых инструментов (метод тупой диссекции).

Холедох выделяют при помощи зонд-тампона от серединной до литеральной стороны, вводят палец в отверстие, соединяющее сальниковую сумку с брюшинной полостью позади протока, создавая противодавление. Желудочно-двенадцатиперстной сосуд пересекается между хирургическими зажимами и перевязывается специальной нитью. Аналогичным образом пересекается и перевязывается рядом с местом её отхождения правая желудочная артерия.

Потом оголяется венозный ствол, собирающий кровь от непарных органов, отводом общего желчного протока на сторону, и устанавливается возможность проведения хирургического вмешательства в полном объёме.

Читайте также:  Приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 N 919Н

Позднее происходит удаление желчного пузыря и перевязывание протока, соединяющего желчный пузырь с печёночным протоком. Отдел протока, находящийся над двенадцатиперстной кишкой, носит название – супрадуоденальный, пересекают сверху при помощи сосудистого зажима, а снизу пайра зажимом.

Дальняя культя протока перевязывается нерассасывающейся натуральной ниткой. На расширенный отдел пищеварительного тракта перпендикулярно и на уровне угловой вырезки накладывается жом. Применяя хирургический аппарат для сшивания параллельно и отдаленнее жома, прошивается стенка желудка. В промежутке между устройством для сшивания и жомом орган пересекается электрокаутером. Дальний отдел желудка и начальный отдел тонкого кишечника отодвигаются вправо, обнажается отдел между головкой и телом поджелудочной железы, и на этой точке пересекается орган.

Проведение панкреатодуоденальной резекции

Тонкая кишка рядом с мышцей, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, пересекается между линейным устройством для механического соединения тканей и зажимом. Ближняя культя перевязывается. Ближайший отдел поперечной ободочной кишки пересекается между зажимом и перевязывается так, чтобы снабжение кровью органа сохранилось. Мелкие соединительные ветви брыжеечной артерии и воротной вены соединяются и пересекаются. Устройство отправляется на морфологическое изучение операционного материала.

Второй этап

Используя эластичный зажим, дальняя культя тонкой кишки проводится в щелевидное пространство в брюшной полости, расположенное сзади желудка и малого сальника под сосудами. Медицинская трубка длиной 20 см вводится в Вирсунгов проток. Потом из железы он вводится в кишечный просвет. Кишка выворачивается слизистой прослойкой наружу на 3 см, пришивается к краю обреза железы узловым полиглеколевым швом. Потом кишка расправляется, её концом укрывается поджелудочная железа, накладывается следующий ряд швов, захватывающих капсулу железы и края кишки.

Формируют холедохоеюноанастомоз в месте расположения среза общего желчного протока. Тощая кишка соединяется с отверстием в желудке на отдалении, равном 45 см от среза. Соединение происходит на все пространство культи желудка двухрядным швом.

Энтеротомия выполняется напротив культи желудка. Накладывается шов Микулича, являющийся внутренним швом соединения полых органов. Нить, участвующую в формировании обратного ряда швов, переводят на фронтальную стенку и проделывают швы спереди, таким образом, завершая восстановление сообщения между расширенным отделом пищеварительного тракта и кишечником.

Читайте также:  Как происходит дифференциальная диагностика острого аппендицита

Завершается резекция введением назогастрального зонда. Рассасывающимися нитями на основе полигликолевой кислоты петля тонкой кишки пришивается к окну брыжейки поперечной ободочной кишки.

Особенности операции Уипла

Подгруппа пациентов с хроническим панкреатитом состоит преимущественно из мужчин моложе 40 лет. Эти пациенты обычно имеют сильную боль в животе, которая устойчива к анальгетическому лечению и часто сопровождается местными осложнениями.

Эта группа больных — кандидаты на хирургическое лечение, поскольку помимо хронических изменений в поджелудочной железе часто имеют и другие поражения этого органа и близлежащих, например, опухоли двенадцатиперстной кишки, желудка или билиарного тракта.

Операция Уиппла или пакреатодуоденальная резекция это крупная хирургическая операция, которую чаще всего выполняют для удаления злокачественных или предраковых опухолей головки поджелудочной железы или одной из близлежащих структур.

Также метод используется для лечения травм поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки, или как метод симптоматического лечения болевого синдрома при хроническом панкреатите.

Наиболее распространенная техника панкреатодуоденэктомии, состоит из удаления таких структур:

  • дистального сегмента (антрума) желудка;
  • первой и второй частей двенадцатиперстной кишки;
  • головки поджелудочной железы;
  • общего желчного протока;
  • желчного пузыря;
  • лимфатических узлов и сосудов.

Реконструкция состоит из прикрепления оставшейся части поджелудочной железы к тощей кишке, прикрепления общего желчного протока к тощей кишке (choledochojejunostomy), чтобы пищеварительные соки и желчь соответственно вливались в желудочно-кишечный тракт. И фиксация желудка к тощей кишке (gastrojejunostomy), чтобы восстановить прохождение пищи.

Сложность оперативных вмешательств на поджелудочной железе состоит в наличии ферментативной функции этого органа. Таким образом, подобные операции требую отточенной техники исполнения для того чтобы не допустить, когда поджелудочная начинает переваривать саму себя. Также стоит отметить, что ткани железы очень нежные и требуют бережного отношения, на них трудно накладывать швы. Поэтому часто подобные операции сопровождаются появлением свищей и кровотечениями. Дополнительные препятствия это:

Органные структуры расположены в этом отделе брюшной полости:

  1. верхняя и нижняя полые вены.
  2. брюшной отдел аорты.
  3. верхние мезентериальные артерии.
  4. вены.

Помимо этого, здесь располагаются общий желчный проток и почки.

FORMULAT - медицинский глянцевый журнал