Пневмоторакс: причины, симптомы, лечение и профилактика

Пневмоторакс, или коллапс легкого, случается, когда воздух из легкого начинает выходить в полость между легким и грудной клеткой. Это может быть вызвано открывшимися воздушными пузырями в легких, внезапным перепадом воздушного давления, либо травмой грудной клетки и ребер.[1] Нарастающее давление приводит к коллапсу всего легкого или его части. Лечение такого коллапса требует медицинского вмешательства и терпения.

Почему возникает и как развивается пневмоторакс спонтанного типа

В зависимости от характера причины возникновения патологии спонтанный пневмоторакс бывает двух видов.

  1. Вторичный (симпоматический) спонтанный пневмоторакс. В данном случае патологическое состояние вполне предсказуемо, так как нарушение целостности легочной ткани является последствием или осложнением другого серьезного заболевания легких или бронхов, ранее диагностированные у пациента. Чаще всего его причины – это ХОБЛ, муковисцидоз, туберкулез, сифилис, абсцесс или гангрена легкого, а также врожденные кисты, раковые опухоли на легочной ткани или плевре.
  2. Первичный (идиопатический) спонтанный пневмоторакс диагностируется у здоровых, на первый взгляд, лиц, часто молодого возраста. В подавляющем большинстве случаев его провоцирует буллезная эмфизема легкого (патологически измененные альвеолы наблюдаются на ограниченном участке легкого). Свищ в висцеральном листке плевры может образоваться при разрыве альвеолы вследствие физической нагрузки, сильного кашля, смеха, прочее.

Реже идиопатический спонтанный пневмоторакс возникает из-за такой причины, как перепад давления во время ныряния на глубину, падения с высоты, полете в самолете, прочее.

У 20-50 % больных симптомы идиопатического пневмоторакса спонтанного типа рецидивируют.

Вне зависимости от причины, его повлекшей, данная форма пневмоторакса развивается по одному и тому же механизму. Через свищ в легком и висцеральном листке в плевральную полость всасывается воздух, вследствие чего, давление, которое в норме является отрицательным, повышается до положительных отметок. Происходит коллабирование легкого с последующим смещением средостения в противоположную, здоровую, сторону. Нарушается кровообращение легких. Развивается дыхательная и сердечная недостаточность.

Операции на плевре

Процедура – Хирургическое удаление гноя (эмпиема) и организованных толстых фибринозных плевральных наложений (декортикация)

Время – Дренирование 20-40 мин. Декортикация 2-3 ч

Боль – +++/+++++

Положение – На боку, как для торакотомии

Кровопотеря – Простое дренирование — минимальная. Декортикация — 500-2000 мл, должны быть совмещены 3 единицы эритромассы

Практические рекомендации – ОА с осторожной в/в индукцией, релаксанты, интубация и ИВЛ. ДПТ рекомендуется при декортикации (риск утечки воздуха); для дренирующих процедур достаточно однопросветной трубки; артериальный и центральный венозный катетер.

Перед операцией

  • Интраплевральная инфекция обычно вторична пневмонии, межреберным дренированиям или торакальным вмешательствам.
  • Пациенты обычно ослаблены хронической инфекцией, возможен очевидный сепсис. Следует убедиться в адекватности антибиотикотерапии, получаемой пациентом,
  • Респираторная функция часто уже нарушена пневмонией или резекцией легкого в прошлом.
  • Следует убедиться в наличии или отсутствии бронхоплеврального свища, иногда образующегося при эрозии легкого.

Во время операции

  • Эмпиема обычно дренируется с резекцией ребра и установкой межреберного дренажа большого диаметра.
  • Торакоскопия может быть использована для разрушения многокамерных скоплений выпота или эмпиемы и свободных плевральных сращений.
  • Для декортикации нужна стандартная торакальная анестезия и эпидуральная анальгезия, так как плевральные изменения часто препятствуют применению паравертебрального катетера.
  • Декортикация часто сопровождается значительной кровопотерей, типична и утечка воздуха.
  • Инвазивное мониторирование АД и ЦВД рекомендуются для всех, даже сохранных пациентов.

После операции

  • Сбалансированная анальгезия с регулярным назначением парацетамола, НПВС (внимание функции почек), региональный блок (межреберный блок полезен для дренирующих процедур) и дополнительно опиоиды.
  • После декортикации рекомендуется перевести пациента в ОРИТ.

Особенности

  • С хирургической точки зрения, принципиально удалить инфицированные ткани, включая плевральные сращения, полностью расправить легкое и облитерировать инфицированную часть плевральной полости.
  • Декортикация — большое вмешательство, требующее тщательного осмысления баланса риск/польза у пожилых и ослабленных пациентов.
  • В отдельных случаях может потребоваться лобэктомия, если в процессе декортикации произойдет массивная утечка воздуха или тяжелое повреждение паренхимы легкого.

Закрытие бронхоплеврального свища

Процедура – Закрытие соустья между плевральной полостью и трахеей или бронхами

Операции на плевре

Время – 2-3 ч

Боль – ++++/+++++

Положение – Удерживать вертикально сидя с наклоном вниз поврежденной стороной до надежной изоляции интактного легкого, далее в положении на боку, как для торакотомии

Кровопотеря – 300-800 мл, совместить 2 единицы эритромассы при исходной анемии

Практические рекомендации – Быстрая в/в индукция, эндобронхиальная. Интубация ДПТ с ФБС контролем пациента в сознании. Интубация ДПТ под глубокой ингаляционной анестезией с сохранением СД.

Способы контроля массивной утечки воздуха (т.е. невозможности эффективной вентиляции)

Если не удается добиться удовлетворительного положения ДПТ, будут разумными следующие шаги:

  • Интубировать необрезанной однопросветной трубкой диаметром 6 мм с манжетой, завести через нее фибробронхоскоп в интактный главный бронх, и по нему как по проводнику, завести туда же трубку, изолировав, таким образом, хорошее легкое и получив возможность его вентилировать.
  • Просить хирурга завести жесткий бронхоскоп в главный интактный бронх и с его помощью ввести туда же длинный гибкий буж или воздухообменный катетер COOK (позволяющий проводить струйную вентиляцию), удалить бронхоскоп и ввести по вставленному однопросветную трубку.
  • Если ничего не получается, введение эндобронхиального блокатора Арндта или большого катетера для эмболэктомии Фогарти прямо в свищ под контролем жесткого бронхоскопа поможет временно приостановить утечку воздуха.

Плеврэктомия/плевродез

Процедура – Снятие париетальной плевры с внутренней поверхности стенки грудной клетки (плеврэктомия). Выполнение склеивания париетальной и висцеральной плевры химическим путем (тальк, тетрациклин) или физической абразией (плевродез)

Читайте также:  Причины боли в животе у ребенка 7 лет и как оказать первую помощь

Время – Плеврэктомия 1-2 ч. Плееродез 20-40 мин

Боль – +++/++++

Положение – На боку, как для открытой торакотомии или видеоконтролируемой торакоскопии. При плевродезе возможно на спине

Кровопотеря – Минимальная при торакоскопии; до 500 мл при торакотомии; следует определить группу крови и иметь ее в наличии

Практические рекомендации – ИВЛ, ДПТ и ОЛВ целесообразны при открытой или видеоконтролируемой процедуре. Для плевродеза обычно однопросветной трубки достаточно.

Диагностика пневмоторакса

Диагностика пневмоторакса состоит в проведении первичного осмотра, во время которого выявляются характерные симптомы заболевания.

При спонтанной форме — перкуторно определяют коробчатый звук на стороне патологии, уменьшение размеров абсолютной и относительной сердечной тупости, пальпаторно — отсутствие голосового дрожания.

При клапанной форме — диагностируется смещение сердечной тупости в сторону здорового легкого, резкое ослабление дыхания (вплоть до полного отсутствия дыхательных шумов) в пораженной зоне.

Окончательный диагноз врач ставит после проведения рентгенологического исследования, томографии. Рентгенография в прямой проекции позволяет понять, есть ли пневмоторакс, и каков его характер. Она является основанием для выбора дополнительных методов диагностики.

Главный рентгенологический признак пневмоторакса — участок просветления, на котором отсутствует легочный рисунок. Он расположен по периферии легочного поля и отделен от спадшего легкого четкой границей.

Рентгенография позволяет выявить наличие связи между образовавшейся плевральной полостью и внешней средой. При открытом пневмотораксе на вдохе увеличивается газовый пузырь, легкое спадает, купол диафрагмы смещается книзу, органы средостения — в здоровую сторону.

При закрытой форме заболевания рентгенологическая картина напрямую зависит от количества газа, скопившегося в плевральной полости, и внутриплеврального давления:

Если давление низкое, количество газа минимально, легкое мало коллабировано. При вдохе увеличивается в объеме, а во время выдоха — уменьшается.

Если давление высокое, легкое резко коллабировано, органы средостения смещены в сторону здорового органа, диафрагма — книзу, дыхательные экскурсии почти не заметны.

В ситуации, когда давление в плевральной полости уравнялось с атмосферным, легкое коллабировано только частично, средостение смещено незначительно, дыхательные экскурсии сохраняются.

При развитии клапанного пневмоторакса больное легкое не меняет размеров и конфигурации в процессе дыхания, степень его спадения максимальна, средостение смещено в здоровую сторону и немного перемещается в сторону поражения только на выдохе. При длительном нагнетании воздуха в плевральную полость обнаруживается уплощение и опущение диафрагмы, газ в мягких тканях грудной клетки. При тотальной форме воздух занимает всю плевральную полость, поэтому на снимке тень средостения перемещена в здоровую сторону, а купол диафрагмы — книзу.

Лабораторные исследования при диагностике пневмоторакса не проводятся, так как самостоятельного значения не имеют — состав мочи и крови могут абсолютно не измениться на фоне данного заболевания.

Лечение

Лёгкая форма, которая проходит без симптомов органов дыхательной системы иногда не требует быстрой госпитализации и даже лечения. Однако его нужно наблюдать рентгенографическим исследованием.

При не сложных формах его проявления субплевральный пузырь или булла уменьшаются. Изъян в висцеральной плевре покрывается жидкостью, которая состоит из лейкоцитов (фиброзный выпот).

После чего самостоятельно герметизируется и заживает. Рассасывание всего воздуха происходит в течение 3 месяцев.

Рецидивы наблюдаются до 50% людей.

Медикаментозное лечение (лекарственные препараты)

Первую врачебную помощь оказывают введением таких препаратов:

  • Анальгетики — анальгин. При мучительных болях вводят наркотические вещества (морфин, омнопон);
  • Антибиотики — тетрациклиновой группы (доксициклин, тетрациклин и другие);
  • Сыворотку против столбняка.

После хирургических операций назначают препараты разжижающие кровь (гепарин, варфарин и др.).

При нарушении кровообращения вводят кофеин и камфору.

Профилактические методы рецидивирующего вида используют метод химического плевродеза. Вводят раздражающие средства:

  • силикат магния;
  • глюкозу;
  • раствор нитрата серебра.

Хирургия

При проникающем ранении в грудную полость (допустим, в условиях военных действий), после чего развивается пневмоторакс и происходит односторонняя утечка воздуха, появляется необходимость доврачебного вмешательства.

Для этого были разработаны декомпрессионные иглы, которые при правильных манипуляциях производят откачивание поступающего в полость плевры воздуха, за счет чего давление может стабилизироваться.

Также разработаны специальные окклюзионные повязки (пленки), на клеящейся основе, которые приклеиваются даже к мокрой коже, создавая герметичное перекрытие в месте ранения и не позволяя давлению в грудной клетке сравняться с атмосферным.

Пневмоторакс в любом его проявлении требует хирургического вмешательства. К ним относятся такие виды процедур:

  • Закрытый тип — при помощи пункции откачивают воздух из плевральной полости.
  • Открытый тип — проводят торакоскопию или торакотомию с проверкой легочной ткани и плевры. Ушивают дефект, тем самым останавливают поступление воздуха в плевральную полость. Далее повторяют мероприятие как при закрытом типе.
  • Клапанный пневмоторакс — проводят пункцию с помощью толстой иглы. После этого лечат хирургическим способом.
  • Рецидивирующий пневмоторакс — удаляют его причины хирургическим путем. Зачастую проводят не обычную плевральную пункцию, а устанавливают дренажную трубку для откачивания воздуха.

Послеоперационные упражнения

После ранения или любой другой травмы, которая повлекла за собой пневмоторакс необходимо заниматься восстановлением своей физической формы. Для этого используются упражнения лечебной физкультуры, которые начинают через 3-4 недели после ранения.

Начинать необходимо (как и при любых тренировках) с лёгких щадящих упражнений, постепенно увеличивая нагрузку. Самые распространенные упражнения – дыхательные (надувать шарики, дышать в трубку). Активно рекомендуется врачами дыхательная гимнастика Стрельниковой.

Рекомендуется посещать бассейн и заниматься спортивной ходьбой.

Лечение

Пневмоторакс — патологический процесс, представляющий угрозу для жизни пациента. Больным с пневмотораксом показана госпитализация в хирургический стационар. Лечение заболевания следует начинать до приезда бригады скорой помощи. Больному следует помочь — успокоить, ограничить подвижность грудной клетки и обеспечить достаточный доступ кислорода. Врач скорой помощи осматривает пациента, ощупывает грудную клетку, назначает необходимые диагностические исследования.

  1. Если пневмоторакс закрытый, ограниченный и неосложненный занимают выжидательную позицию: наблюдают на состоянием больного, обеспечивают полный покой и лечат его консервативно. Вводят обезболивающие препараты «Омнопон», «Морфин», проводят адекватную кислородотерапию под контролем газового состава крови. Если болевой синдром выражен умеренно больным дают анальгетики.
  2. При открытом пневмотораксе больному накладывают окклюзионную повязку, ликвидируя сообщение грудной клетки с внешней средой. Окклюзионная повязка герметично закрывает рану и не пропускает воздух. Ее можно сделать из целлофана, клеенки, полиэтилена, ваты и марли. П-образную повязку фиксируют в с трех сторон, что предотвращает дальнейшее поступление воздуха в рану, и позволяет крови вытекать наружу.
  3. Если произошло массивное повреждение легкого, больному показана операция, во время которой дефект в легком ушивают, кровотечение останавливают, плевральную полость дренируют, вводят препараты, улучшающие работу сердца и сосудов: «Кордиамин», «Мезатон», «Коргликон», обезболивающие средства: «Баралгин», «Промедол», «Димедрол». Рекомендована оксигенотерапия.
  4. При клапанном пневмотораксе пунктируют полость плевры и удаляют скопившийся воздух. Чтобы понизить внутриплевральное давление, его сначала переводят в открытый с помощью толстой иглы, а затем лечат хирургическим путем.
Лечение

Дренирование плевральной полости

Если в плевральной полости скапливает большое количество воздуха, ее дренируют с помощью аппарата Боброва или электроаспиратора. Это несложная лечебная процедура, не требующая особой подготовки больного.

Читайте также:  Какие операции делаются при заболеваниях легких?

Процедуру проводят под местным обезболиванием. Больного усаживают и обкалывают место установки дренажа «Новокаином». Затем вводят троакар, с помощью которого устанавливается дренаж. Его фиксируют к коже и присоединяют к банке Боброва. Если этот способ дренирования становится неэффективным, переходят к активной аспирации. Дренаж подключают к электроотсосу и дренируют до полного расправления легкого, подтвержденного рентгенографией.

Лечение

Хирургическое лечение

Если активная аспирация не позволяет купировать пневмоторакс или возникают его рецидивы, переходят к хирургическому лечению — проведению торакотомии.

Вскрывают плевральную полость, устраняют причину патологии, а затем ушивают имеющийся дефект в легочной ткани, останавливают кровотечение и послойно зашивают рану, оставляя дренажную трубку.

Лечение

Показаниями к проведению торакотомии являются:

  • Неэффективность дренирования плевральной полости,
  • Двусторонний спонтанный пневмоторакс,
  • Гемопневмоторакс,
  • Рецидивы патологии, вызванные буллезной эмфиземой.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику необходимо проводить между патологиями, которые могли привести к развитию закрытого пневмоторакса.

Дифференциальную диагностику непосредственно закрытого пневмоторакса проводят с заболеваниями и патологическими состояниями, проявления которых могут быть похожи. Это:

Дифференциальная диагностика
  • елаксация купола диафрагмы – расслабление ее мышечных волокон, которое чревато тем, что легкие не будут расправляться и, как результат, обеспечивать функцию газообмена;

  • киста легкого – образование, которое представляет собой замкнутую полость, наполненную жидкостью;
  • киста средостения – такое же образование, как и при возникновении кисты легкого, располагающееся в средостении (органах и тканях, которые находятся между легкими);
  • эмфизема легкого – его повышенная воздушность;
  • кавернозный туберкулез – поражение легких микобактериями туберкулеза (палочкой Коха), которое сопровождается распадом легочной ткани и формированием каверн (полостей), наполненных детритом (продуктами распада легочной ткани);
  • фиброзно-кавернозный туберкулез – микобактериальное поражение легких, при котором образуются каверны, ткани вокруг которых прорастают рубцовой соединительной тканью;
  • пиоторакс – скопление гнойного содержимого в плевральной полости;
  • гидроторакс – скопление жидкого серозного содержимого в плевральной полости;
  • тампонада сердца – сдавливание сердца кровью, скопившейся в полости перикарда (сердечной сорочки);
  • инфаркт миокарда – омертвение участка миокарда (сердечной мышцы), возникающее из-за нарушения кровоснабжения, которое, в свою очередь, возникает на фоне патологии коронарных сосудов (тех, которые кровоснабжают сердечную мышцу);
  • проникающее ранение миокарда.

Осложнения

Осложнения пневмоторакса происходят часто, по статистике — половина всех случаев. К ним относятся:

  • эмпиема плевры — гнойный плеврит, пиоторакс;
  • внутриплевральные кровотечения в результате надрыва легочной ткани, серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием «ригидного» легкого,.

При клапанном пневмотораксе не исключено формирование подкожной эмфиземы — скопления небольшого количества воздуха под кожей в подкожно-жировой клетчатке.

Длительно текущий пневмоторакс часто заканчивается замещением легочной ткани соединительной, сморщиванием легкого, потерей эластичности, развитием легочной и сердечной недостаточности, смертью.

Диагностика

Для диагностики обязательно проведение рентгенографии органов грудной клетки на вдохе в вертикальном положении больного. Рентгенограмма в случаев патологии обнаруживает отсутствие ткани легкого в пространстве между коллабированным целым легким или его долей и париетальной плеврой, скопление рентгенопрозрачного воздуха. При больших пневмотораксах данный метод обнаруживает и смещение трахеи и средостения с их нормального местоположения.

Диагностика

Размер пневмоторакса (указан выше в процентах) измеряется как процент объема половины грудной клетки, занятой воздухом. Если между легким и грудной стенкой есть спайки, они мешают симметричному коллабированию легкого, потому пневмоторакс может казаться атипичным или разделенным на фрагменты.

Применяют инструментальные диагностические методы, такие как торакоскопия. Чтобы обнаружить синдром компрессии легкого, нужно сделать пункцию плевральной полости. При напряженном пневмотораксе воздух поступает под давлением. Если фистула в легком герметизировалась самостоятельно — воздух удаляется с трудом и легкое расправляется, что можно подтвердить контрольной рентгенограммой.

Диагностика

При гемопневмотораксе и гемотораксе проявляются симптомы экссудативного негнойного плеврита. При повреждениях грудного лимфатического протока проявляется развитие хилоторакса, симптоматика аналогична с таковой при плеврите. А при пункции плевральной полости получают хилезную жидкость, которая напоминает на вид жировую эмульсию.

Дифференциальную диагностику повреждений проводят с применением рентгенографии. Также обязательно делают плевральную пункцию с лабораторным исследованием экссудата. Диагностический эффект имеет и торакоскопия. Небольшие пневмотораксы выявляются с трудом при использовании рентгенографического методы. Такие же признаки на рентгенограмме имеют кожные складки, эмфизематозные буллы, наложение теней кишечника или желудка на легочные поля.

Диагностика

Терапия патологии

Во время приступа пневмоторакса лечение должно быть безотлагательным и экстренным. Пациента с патологией госпитализируют в отделение хирургии. Чтобы снять отек мягких тканей и уменьшить проявления пневмоторакса, проводится пункция легких. Данная медицинская манипуляция позволяет облегчить дыхание и высвободить из легких скопившийся в них газ. При закрытом типе заболевания газ в большинстве случаев рассасывается самостоятельно. Если в течение суток этого не происходит, проводится пункция. Для лечения пневмоторакса клапанного типа необходимо хирургическое вмешательство.

Пункцию проводят на поврежденной ткани легкого, прокол делают между двумя ребрами. При пневмотораксе тотального типа, когда легкое не может принимать участия в процессе дыхания из-за сжатия, его нужно расправить. Трудность заключается в том, что если оно расправится резко, наступит болевой шок. Для лечения тотального вида заболевания и в случаях повреждения мягких тканей легкого устанавливают специальный дренаж, благодаря которому происходит пассивная аспирация (выход) воздуха. При необходимости быстро вывести скопившийся газ, чтобы снять приступ пневмоторакса, используется электровакуумный аппарат.

Читайте также:  Пальпация печени как способ диагностики болезней печени

При открытом пневмотораксе легкого его лечение начинают с того, что переводят в закрытый тип. Делается это ушиванием поврежденной плевры, чтобы прекратить процесс поступления и скопления газа в полости плевры. После этой медицинской манипуляции дальнейшие действия аналогичны помощи при других видах заболевания. Лечение клапанного пневмоторакса начинают с мероприятий, направленных на снижение давления в легочной плевре, которое должно быть ниже атмосферного. После пункции проводится хирургическое вмешательство.

Важной составляющей лечения любого вида пневмоторакса являются действия по правильному и эффективному обезболиванию. При расправлении легкого и манипуляциях, направленных на высвобождение газа, скопившего в легком, возникает сильный болевой синдром, который может привести к шоку

Чтобы предотвратить риск рецидива или уменьшить его проявление, проводится плевродез, для которого используют тальк, нитраты серебра, глюкозу (в растворе) и другие средства, которые оказывают склерозирующее действие. Делается это с целью активизации процесса формирования спаек на мягкой ткани поврежденного легкого. Выбранные препараты вводятся в плевру через дренажную трубку.

Оперативное вмешательство

К хирургическому вмешательству прибегают в случае патологического течения заболевания, и если присутствует буллезное образование. Операция при пневмотораксе называется торакотомия. Проводится в случае частых рецидивов, при отсутствии положительного эффекта от других медицинских манипуляций.

Торакоскопия проводится с помощью специального аппарата — эндоскопа, который оснащен камерой и специальными источниками света. Весь ход операции отражается на мониторе, что позволяет врачу направлять эндоскоп в нужную часть поврежденной плевры. Помимо лечения пневмоторакса операция по торакоскопии применяется в целях диагностики, чтобы выявить заболевание на ранних этапах его развития, когда симптомы нечеткие и плохо выраженные.

При обнаружении буллезного образования его лечение проводится двумя способами в зависимости от размеров и тяжести проявления. Новообразование может быть обработано специальными химическими веществами, или проводят резекцию очага. Физическое и химическое воздействие реагентами на образование проводится, в случае если размер буллезного очага не превышает 1 см.

При наличии множественных очагов и при распространении образования используют комбинированную технику лечения — химическое воздействие и удаление основных очагов. После проведения хирургического вмешательства случаи рецидивов значительно снижаются, что доказывает эффективность метода торакоскопии в лечении пневмоторакса.

Терапия патологии

Во время приступа пневмоторакса лечение должно быть безотлагательным и экстренным. Пациента с патологией госпитализируют в отделение хирургии. Чтобы снять отек мягких тканей и уменьшить проявления пневмоторакса, проводится пункция легких. Данная медицинская манипуляция позволяет облегчить дыхание и высвободить из легких скопившийся в них газ. При закрытом типе заболевания газ в большинстве случаев рассасывается самостоятельно. Если в течение суток этого не происходит, проводится пункция. Для лечения пневмоторакса клапанного типа необходимо хирургическое вмешательство.

Пункцию проводят на поврежденной ткани легкого, прокол делают между двумя ребрами. При пневмотораксе тотального типа, когда легкое не может принимать участия в процессе дыхания из-за сжатия, его нужно расправить. Трудность заключается в том, что если оно расправится резко, наступит болевой шок. Для лечения тотального вида заболевания и в случаях повреждения мягких тканей легкого устанавливают специальный дренаж, благодаря которому происходит пассивная аспирация (выход) воздуха. При необходимости быстро вывести скопившийся газ, чтобы снять приступ пневмоторакса, используется электровакуумный аппарат.

При открытом пневмотораксе легкого его лечение начинают с того, что переводят в закрытый тип. Делается это ушиванием поврежденной плевры, чтобы прекратить процесс поступления и скопления газа в полости плевры. После этой медицинской манипуляции дальнейшие действия аналогичны помощи при других видах заболевания. Лечение клапанного пневмоторакса начинают с мероприятий, направленных на снижение давления в легочной плевре, которое должно быть ниже атмосферного. После пункции проводится хирургическое вмешательство.

Важной составляющей лечения любого вида пневмоторакса являются действия по правильному и эффективному обезболиванию. При расправлении легкого и манипуляциях, направленных на высвобождение газа, скопившего в легком, возникает сильный болевой синдром, который может привести к шоку. Чтобы предотвратить риск рецидива или уменьшить его проявление, проводится плевродез, для которого используют тальк, нитраты серебра, глюкозу (в растворе) и другие средства, которые оказывают склерозирующее действие. Делается это с целью активизации процесса формирования спаек на мягкой ткани поврежденного легкого. Выбранные препараты вводятся в плевру через дренажную трубку.

Оперативное вмешательство

К хирургическому вмешательству прибегают в случае патологического течения заболевания, и если присутствует буллезное образование. Операция при пневмотораксе называется торакотомия. Проводится в случае частых рецидивов, при отсутствии положительного эффекта от других медицинских манипуляций.

Торакоскопия проводится с помощью специального аппарата — эндоскопа, который оснащен камерой и специальными источниками света. Весь ход операции отражается на мониторе, что позволяет врачу направлять эндоскоп в нужную часть поврежденной плевры. Помимо лечения пневмоторакса операция по торакоскопии применяется в целях диагностики, чтобы выявить заболевание на ранних этапах его развития, когда симптомы нечеткие и плохо выраженные.

При обнаружении буллезного образования его лечение проводится двумя способами в зависимости от размеров и тяжести проявления. Новообразование может быть обработано специальными химическими веществами, или проводят резекцию очага. Физическое и химическое воздействие реагентами на образование проводится, в случае если размер буллезного очага не превышает 1 см.

При наличии множественных очагов и при распространении образования используют комбинированную технику лечения — химическое воздействие и удаление основных очагов. После проведения хирургического вмешательства случаи рецидивов значительно снижаются, что доказывает эффективность метода торакоскопии в лечении пневмоторакса.

FORMULAT - медицинский глянцевый журнал

Пневмоторакс: причины, симптомы, лечение и профилактика

Пневмоторакс искусственный — это метод лечения больных туберкулезом легких, заключающийся во введении воздуха в плевральную полость и предусматривающий создание воздушной прослойки (газового пузыря) между листками плевры на длительный период времени.

Симптомы пневмоторакса

  • Внезапно возникшая боль в грудной клетке –  острая, усиливающаяся во время вдоха; может отдавать в плечо пораженной стороны.
  • Внезапно возникшая одышка – затруднение дыхания, учащенное поверхностное дыхание.
  • Возможен сухой кашель.
  • Учащение ритма сердца.
  • На коже появляется холодный липкий пот.
  • Общая слабость.
  • Чувство страха.
  • При  выраженных нарушениях дыхания и кровообращения – синюшность кожных покровов.
  • При открытом пневмотораксе (наличие раны грудной клетки, через которую плевральная полость сообщается с внешней средой) во время вдоха через рану происходит подсасывание воздуха со свистом, во время выдоха воздух выходит через рану, « вспенивая» выделяющуюся из раны кровь.
  • Подкожная эмфизема – выход воздуха в подкожно-жировую клетчатку. Определяется как участки вздутия, припухлости подкожной клетчатки, при нажатии на которые возникает звук, напоминающий хруст сухого снега.

Причины пневмоторакса

Пневмоторакс провоцируют две группы причин:

  • Механические повреждения легких/грудной клетки.
  • Заболевания органов грудной клетки, легких.

К первой относятся:

  • закрытые травмы грудной клетки, которые сопровождаются повреждением легких отломками ребер;
  • осложнения, возникшие в результате диагностических/лечебных мероприятий (ятрогенные);
  • открытые травмы грудной клетки;
  • искусственный пневмоторакс, проводимый с диагностической (торакоскопия) либо лечебной (туберкулез легких) целью.

К заболеваниям, вызывающим пневмоторакс легкого, относятся:

  • разрыв каверн, прорыв казеозных очагов при туберкулезе;
  • разрыв воздушных полостей при буллезной болезни, спонтанный разрыв пищевода (пневмоторакс кишечника), прорыв абсцесса легкого в плевральную полость (пиопневмоторакс).

Малое хирургическое лечение

Лечение пневмоторакса должно проводиться в отделении хирургии (общей или торакальной) или травматологии.

Направлено оно на:

  1. Извлечение воздуха из плевральной полости.
  2. Расправление коллабированного легкого.
  3. Профилактику рецидивирования.

Тактика лечения зависит от вида и степени пневмоторакса и может состоять из таких этапов оказания помощи пациентам:

Малое хирургическое лечение
  1. Наблюдение и оксигенотерапия.
  2. Простое откачивание воздуха.
  3. Дренаж плевральной полости.
  4. Химический плевродез (спаивание плевральных листков).
  5. Хирургическое лечение.

Если у пациента не наблюдается выраженной одышки, при незначительном (малом) пневмотораксе лечение может ограничиться наблюдением и кислородотерапией.

Показанием для наблюдения являются:

  • клиническая картина (отсутствие выраженной одышки);
  • лабораторные показатели (нормальный газовый состав крови);
  • рентгенпризнаки малого пневмоторакса легкого.

Во время наблюдения пациенту регулярно проводят контрольные исследования, чтобы определить темп рассасывания воздуха. Главным показателем самостоятельного разрешения пневмоторакса является уменьшение его объема не менее чем на 1,25% в сутки.

Если у больного имеется выраженный болевой синдром, ему назначаются обезболивающие препараты (нестероидные противовоспалительные средства, наркотические анальгетики), в случае их неэффективности проводят эпидуральную или интеркостальную блокаду.

Может быть назначен химический плевродез. Он представляет собой процесс асептического спаивания листков плевры посредством введения в дренажную трубку специальных веществ.

Малое хирургическое лечение

Показаниями для этой процедуры являются:

  • отсутствие эффекта от простой аспирации и дренирования;
  • больным с вторичными спонтанными пневмотораксами;
  • рецидивы патологии;
  • профилактика повторных пневмотораксов.

Осуществляется химический плевродез путем введения в трубку для дренажа склерозирующих растворов. После заполнения плевральной полости склерозантами дренажную трубку перекрывают на один час.

Также назначается простая аспирация. Выполняется способом пункции плевры с отсасыванием воздуха из плевральной полости. Показаниями для ее проведения являются:

  • объем закрытого пневмоторакса более 15%;
  • отсутствие клапанного механизма патологии;
  • рентгенологическое расстояние между легким и грудной стенкой до 2 см при отсутствии выраженной одышки;
  • возраст до 50 лет.

Противопоказанием к проведению пункции плевры является заращение плевральной полости.

Плевральная пункция при пневмотораксе выполняется таким образом:

Малое хирургическое лечение
  1. Манипуляция проводится во втором межреберье по среднеключичной линии. Пациент при этом должен находиться в положении сидя.
  2. Кожу в месте прокола обезболивают местными анестетиками.
  3. С помощью пункционного шприца иглу по верхнему краю ребра вводят в пространство между листками плевры до появления внезапной боли у больного, что указывает на прокол наружного плеврального листка.
  4. После прокола плеврального листка проводят отсасывание воздуха и извлекают иглу.
Читайте также:  Лечение непроходимости кишечника

Простая аспирация не предполагает дренажа плевральной полости. Если после этой манипуляции легкое не раскрывается, это является показанием к переходу к следующему этапу – дренажу плевральной полости.

к оглавлению ↑

Плевродез при пневмотораксе – Мед-Центр Панакея

Пневмотораксом называется острая хирургическая патология, при которой происходит накопление воздуха в пространстве между двумя листками плевры. Проявляется это состояние сжатием легких и оттеснением органов, расположенных в грудной полости, в здоровую сторону.

Опасность заболевания заключается в том, что у пациента быстро развиваются острые состояния, угрожающие его жизни: плевропульмональный шок, острая респираторная и гемодинамическая недостаточность.

После установления наличия и размера пневмоторакса хирургами принимается решение о тактике лечения. Возникновение пневмоторакса в большинстве случаев требует неотложного оперативного вмешательства.

  • тораскоскопия
  • Открытая торакотомия

Малое хирургическое лечение

Лечение пневмоторакса должно проводиться в отделении хирургии (общей или торакальной) или травматологии.

Направлено оно на:

  1. Извлечение воздуха из плевральной полости.
  2. Расправление коллабированного легкого.
  3. Профилактику рецидивирования.

Тактика лечения зависит от вида и степени пневмоторакса и может состоять из таких этапов оказания помощи пациентам:

  1. Наблюдение и оксигенотерапия.
  2. Простое откачивание воздуха.
  3. Дренаж плевральной полости.
  4. Химический плевродез (спаивание плевральных листков).
  5. Хирургическое лечение.

Если у пациента не наблюдается выраженной одышки, при незначительном (малом) пневмотораксе лечение может ограничиться наблюдением и кислородотерапией.

Показанием для наблюдения являются:

  • клиническая картина (отсутствие выраженной одышки),
  • лабораторные показатели (нормальный газовый состав крови),
  • рентгенпризнаки малого пневмоторакса легкого.

Во время наблюдения пациенту регулярно проводят контрольные исследования, чтобы определить темп рассасывания воздуха. Главным показателем самостоятельного разрешения пневмоторакса является уменьшение его объема не менее чем на 1,25% в сутки.

Если у больного имеется выраженный болевой синдром, ему назначаются обезболивающие препараты (нестероидные противовоспалительные средства, наркотические анальгетики), в случае их неэффективности проводят эпидуральную или интеркостальную блокаду.

Может быть назначен химический плевродез. Он представляет собой процесс асептического спаивания листков плевры посредством введения в дренажную трубку специальных веществ.

Плевродез при пневмотораксе – Мед-Центр Панакея

Показаниями для этой процедуры являются:

  • отсутствие эффекта от простой аспирации и дренирования,
  • больным с вторичными спонтанными пневмотораксами,
  • рецидивы патологии,
  • профилактика повторных пневмотораксов.

Осуществляется химический плевродез путем введения в трубку для дренажа склерозирующих растворов. После заполнения плевральной полости склерозантами дренажную трубку перекрывают на один час.

Также назначается простая аспирация. Выполняется способом пункции плевры с отсасыванием воздуха из плевральной полости. Показаниями для ее проведения являются:

  • объем закрытого пневмоторакса более 15%,
  • отсутствие клапанного механизма патологии,
  • рентгенологическое расстояние между легким и грудной стенкой до 2 см при отсутствии выраженной одышки,
  • возраст до 50 лет.

Противопоказанием к проведению пункции плевры является заращение плевральной полости.

Плевральная пункция при пневмотораксе выполняется таким образом:

  1. Манипуляция проводится во втором межреберье по среднеключичной линии. Пациент при этом должен находиться в положении сидя.
  2. Кожу в месте прокола обезболивают местными анестетиками.
  3. С помощью пункционного шприца иглу по верхнему краю ребра вводят в пространство между листками плевры до появления внезапной боли у больного, что указывает на прокол наружного плеврального листка.
  4. После прокола плеврального листка проводят отсасывание воздуха и извлекают иглу.

Простая аспирация не предполагает дренажа плевральной полости. Если после этой манипуляции легкое не раскрывается, это является показанием к переходу к следующему этапу – дренажу плевральной полости.

Дренаж полости плевры

Дренаж плевральной полости представляет собой двухуровневую манипуляцию, состоящую из:

  1. Торакоцентеза – прокола стенки грудной клетки.
  2. Установления трубки для дренажа.

Показаниями для дренажа плевральной полости являются:

  • неэффективность простой аспирации,
  • повторный случай спонтанного пневмоторакса,
  • рентгенпризнаки большого пневмоторакса,
  • возраст старше 50 лет.
Читайте также:  Туберкулез: операция, ограничения и реабилитационный период

Дренаж плевральной полости, кроме местного обезболивания, требует также внутриплеврального введения местноанестезирующих веществ, потому что является более болезненной манипуляцией, чем пункция плевры.

Техника проведения процедуры заключается в следующем:

Патогенез спонтанного пневмоторакса

Степень выраженности структурных изменений зависит от времени, прошедшего с момента возникновения спонтанного пневмоторакса, наличия исходных патологических нарушений в легком и висцеральной плевре, динамики воспалительного процесса в плевральной полости.

При спонтанном пневмотораксе имеет место патологическое легочно-плевральное сообщение, обусловливающее попадание и скопление воздуха в плевральной полости; частичный или полный коллапс легкого; смещение и флотация средостения.

Воспалительная реакция развивается в полости плевры через 4-6 часов после эпизода спонтанного пневмоторакса. Она характеризуется гиперемией, инъекцией сосудов плевры, образованием незначительного количества серозного экссудата. В течение 2-5 суток нарастает отечность плевры, особенно на участках ее контакта с проникшим воздухом, увеличивается количество выпота, происходит выпадение фибрина на поверхность плевры. Прогрессирование воспалительного процесса сопровождается разрастанием грануляций, фиброзной трансформацией выпавшего фибрина. Спавшееся легкое фиксируется в поджатом состоянии и становится неспособным к расправлению. В случае присоединения гемоторакса или инфекции со временем развивается эмпиема плевры; возможно образование бронхоплеврального свища, поддерживающего течение хронической эмпиемы плевры.

Лечение

Лёгкая форма, которая проходит без симптомов органов дыхательной системы иногда не требует быстрой госпитализации и даже лечения. Однако его нужно наблюдать рентгенографическим исследованием.

При не сложных формах его проявления субплевральный пузырь или булла уменьшаются. Изъян в висцеральной плевре покрывается жидкостью, которая состоит из лейкоцитов (фиброзный выпот).

После чего самостоятельно герметизируется и заживает. Рассасывание всего воздуха происходит в течение 3 месяцев.

Рецидивы наблюдаются до 50% людей.

Медикаментозное лечение (лекарственные препараты)

Первую врачебную помощь оказывают введением таких препаратов:

  • Анальгетики — анальгин. При мучительных болях вводят наркотические вещества (морфин, омнопон);
  • Антибиотики — тетрациклиновой группы (доксициклин, тетрациклин и другие);
  • Сыворотку против столбняка.

После хирургических операций назначают препараты разжижающие кровь (гепарин, варфарин и др.).

При нарушении кровообращения вводят кофеин и камфору.

Профилактические методы рецидивирующего вида используют метод химического плевродеза. Вводят раздражающие средства:

  • силикат магния;
  • глюкозу;
  • раствор нитрата серебра.

Хирургия

При проникающем ранении в грудную полость (допустим, в условиях военных действий), после чего развивается пневмоторакс и происходит односторонняя утечка воздуха, появляется необходимость доврачебного вмешательства.

Для этого были разработаны декомпрессионные иглы, которые при правильных манипуляциях производят откачивание поступающего в полость плевры воздуха, за счет чего давление может стабилизироваться.

Также разработаны специальные окклюзионные повязки (пленки), на клеящейся основе, которые приклеиваются даже к мокрой коже, создавая герметичное перекрытие в месте ранения и не позволяя давлению в грудной клетке сравняться с атмосферным.

Пневмоторакс в любом его проявлении требует хирургического вмешательства. К ним относятся такие виды процедур:

  • Закрытый тип — при помощи пункции откачивают воздух из плевральной полости.
  • Открытый тип — проводят торакоскопию или торакотомию с проверкой легочной ткани и плевры. Ушивают дефект, тем самым останавливают поступление воздуха в плевральную полость. Далее повторяют мероприятие как при закрытом типе.
  • Клапанный пневмоторакс — проводят пункцию с помощью толстой иглы. После этого лечат хирургическим способом.
  • Рецидивирующий пневмоторакс — удаляют его причины хирургическим путем. Зачастую проводят не обычную плевральную пункцию, а устанавливают дренажную трубку для откачивания воздуха.

Послеоперационные упражнения

После ранения или любой другой травмы, которая повлекла за собой пневмоторакс необходимо заниматься восстановлением своей физической формы. Для этого используются упражнения лечебной физкультуры, которые начинают через 3-4 недели после ранения.

Начинать необходимо (как и при любых тренировках) с лёгких щадящих упражнений, постепенно увеличивая нагрузку. Самые распространенные упражнения – дыхательные (надувать шарики, дышать в трубку). Активно рекомендуется врачами дыхательная гимнастика Стрельниковой.

Читайте также:  Лечение грыжи у детей – операции по удалению

Рекомендуется посещать бассейн и заниматься спортивной ходьбой.

Пневмоторакс операция

В ситуации, когда в плевральной полости находится большое количество воздуха, больному показано проведение малого оперативного вмешательства – установление дренажа в плевральной полости с применением аппарата Боброва для осуществления пассивной аспирации. Данное оперативное пособие не требует специфической подготовки больного и может быть выполнено даже на догоспитальном этапе врачом «скорой помощи» по медицинским показаниям.

Данная манипуляция осуществляется в позиции «сидя» под местным обезболиванием с применением 0,5 % раствора Новокаина в количестве 20 мл подкожно в проекции второго межреберья по среднеключичной линии. После адекватной анестезии хирург выполняет разрез поверхностных мягких тканей и вводит специальный медицинский инструмент «троакар», с помощью которого в плевральную полость вставляется дренаж с фиксацией коже. На качество аспирации воздуха в значительной степени оказывает влияние диаметр выбранной дренажной трубки. Так, в ситуации, когда имеет место травматический пневмоторакс, следует отдавать предпочтение дренажной трубке большего диаметра. Конец дренажной трубки опускается в банку Боброва, тем самым обеспечивая пассивную аспирацию. В ситуации, когда пассивная аспирация оказывается неэффективной, целесообразно использовать вакуум-аспиратор для отсасывания воздуха из плевральной полости.

При осуществлении дренирования плевральной полости необходимо четко соблюдать все правила ее выполнения, так как данная манипуляция имеет широкий спектр возможных осложнений (подкожная и межмышечная эмфизема, пенетрация в сердце и легкие, и инфицирование плевральной полости). В качестве санации плевральной полости используется интраплевральное введение анестетиков. Показанием для удаления плеврального дренажа является полное расправление легочной ткани и отсутствие признаков наличия свободного газа в плевральной полости, подтвержденное рентгенографией.

Если у больного наблюдаются признаки травматического пневмоторакса, сопровождающегося обширным повреждением легочной ткани, ему показано срочное оперативное вмешательство, которое подразумевает ушивание дефекта легочной ткани, остановку кровотечения, послойное ушивание мягких тканей грудной клетки и обязательное установление дренажной трубки.

Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс является обоснованием для проведения больному диагностической и лечебной видеотораскопии, во время которой пациенту через эндоскопический доступ вводится торакоскоп, позволяющий визуализировать наличие легочных булл с последующим их удалением.

К основным задачам оперативного метода лечения пневмоторакса относятся: резекция имеющихся буллезных изменений в легких, выполнение плевродеза. Для применения хирургического вмешательства должно быть четкое обоснование. Так, абсолютными показаниями для применения обширной торакотомии являются: отсутствие эффекта от консервативного лечения и применения дренирования плевральной полости в течение семи дней, признаки двухстороннего спонтанного пневмоторакса, возникновение спонтанного гемопневмоторакса, рецидивирующее течение пневмоторакса даже после применения химического плевродеза, возникновение пневмоторакса, как профессионального заболевания у дайверов.

В реабилитационном периоде после хирургического лечения больной должен придерживаться строго режима в отношении отказа от курения, избегания избыточной физической активности и отказа от полетов на самолете в течение 1 месяца.

Рекомендуемые лечебные мероприятия

Для эффективности проведенной терапии проводится экстренное удаление из полости плевры воздуха, это поможет расправиться легкому.

По стандартам лечения, в случае получения воздуха в результате проведения торакоцентеза проводится дренирование полости плевры. Дренаж устанавливают во втором межреберье, который в дальнейшем присоединяется к аспирации.

Благодаря улучшению проходной способности бронхов и эвакуации мокроты, легким легче расправиться.

Для достижения такого эффекта проводят:

  • Лечебные бронхоскопии;
  • Ингаляции с использованием муколитиков и бронхолитиков;
  • Дыхательную гимнастику;
  • Кислородную терапию.

Если проведенные мероприятия оказались неэффективными, это считается прямым показанием к проведению оперативного вмешательства.

Необходимость проведения операции возникает при:

  • Отсутствии возможности сделать расправление легкого использованием активной аспирации в течение пяти суток;
  • Присутствии в легком значительных полостных образований;
  • Рецидивах пневмоторакса;
  • Формировании осложнений.

К хирургическим методам, которые используются, относятся:

  • Торакоскопическую диатермокоагуляцию булл и спаечных процессов;
  • Устранение бронхоплевральных свищей;
  • Плевродез.

Если же наблюдается рецидивирующая форма болезни, то может проводиться:

  • Краевая резекция легкого;
  • Лобэктомия;
  • Пневмонэктомия.
FORMULAT - медицинский глянцевый журнал