Подкожный парапроктит: как не спутать с другими заболеваниями?

Парапроктит — это бактериальное воспаление клетчатки, расположенной вокруг прямой кишки. Болеют чаще мужчины, чем женщины, больше взрослые, чем дети. Парапроктит является довольно распространенным — по частоте составляет около 30% заболеваний прямой кишки, то есть поражает 0,5% населения. Причиной парапроктита является смешанная бактериальная флора. Лечение — только оперативное. По активности воспалительного процесса различают острый и хронический парапроктиты.

Описание

Парапроктит – заболевание, характеризующееся гнойным расплавлением тканей, окружающих прямую кишку.

Через протоки желез, которые располагаются в области заднего прохода, инфекция проникает из просвета прямой кишки в окружающие ткани, вследствие чего возникает воспаление. В дальнейшем формируется абсцесс (гнойник), размеры которого зависят от защитных свойств организма.

Этиологическим фактором развития парапроктита является кишечная микрофлора (стафилококки, стрептококки, энтерококки и другие). Проникновение инфекции провоцирует наличие трещин прямой кишки и различные травмы слизистой оболочки. Кроме того, провоцирующими факторами являются нарушения стула (запоры или диарея), наличие геморроя, воспаление предстательной железы, предшествующие операции на прямой кишке.

По локализации абсцесса выделяют следующие формы заболевания:

  1. Подкожный парапроктит (располагается непосредственно под кожей);
  2. Подслизистый парапроктит (располагается под слизистой оболочкой прямой кишки);
  3. Глубокий. Данная форма заболевания в свою очередь подразделяется на:
    • ишиоректальный парапроктит (располагается возле мышцы, поднимающей задний проход);
    • пельвиоректальный парапроктит (располагается глубоко в малом тазу);
    • ректоректальный парапроктит (располагается позади прямой кишки).

По течению заболевания выделяют:

  1. Острый парапроктит – впервые выявленное заболевание;
  2. Хронический парапроктит – протекает со сменой периодов обострения и ремиссии.

При появлении первых признаков заболевания следует незамедлительно обратиться к врачу, поскольку пренебрежительное отношение к своему состоянию может привести к развитию следующих осложнений:

  • переход острой формы заболевания в хроническую, что в большинстве случаев сопровождается образованием свищевого канала, который соединяет задний проход с внутренней стороны и кожу снаружи. Кроме того, как известно, хронический парапроктит значительно труднее поддается лечению;
  • прорыв абсцесса в окружающие ткани с образованием флегмоны, которая, в отличие от абсцесса, не имеет границ;
  • развитие перитонита (воспаление брюшины (оболочки, выстилающей брюшную полость и внутренние органы, расположенные в брюшной полости)) или пельвиоперитонита (воспаление брюшины малого таза).

Чтобы избежать развитие перечисленных осложнений, следует без отлагательств обращаться за помощью к специалисту. При своевременном лечении прогноз парапроктита благоприятный.

Причины заболевания

Вызывает парапроктит бактериальная микрофлора прямой кишки. Чаще всего возбудителем является кишечная палочка, реже – энтерококки, стафилококки и анаэробные бактерии. В жировую клетчатку инфекция проникает из трещины анального отверстия. Реже входные ворота формируются вследствие ранения или фурункула. Возможен и гематогенный путь заноса инфекции.

Основные факторы развития парапроктита:

  • запор;
  • анальная трещина, геморрой;
  • ослабленный иммунитет, истощение;
  • атеросклероз;
  • сахарный диабет.

Лекарства

При парапроктите используются антибактериальные средства широкого спектра действия, которые оказывают влияние как на грамположительную, так и на грамотрицательную микрофлору. К таким антибиотикам относятся следующие группы:

цефалоспорины (цефтриаксон, цефепим, цефотаксим, цефоперазон). Механизм действия данных препаратов заключается в нарушении синтеза клеточной стенки микроорганизма, что приводит к предотвращению дальнейшего роста и развития бактерии. Цефалоспорины распределяются во многих тканях, органах и секретах (за исключением предстательной железы), что дает возможность использовать их при различных заболеваниях бактериальной природы. На фоне приема данных антибактериальных средств могут появиться следующие побочные эффекты: тошнота, рвота, боль в животе (преимущественно в эпигастральной области), головная боль, тремор, изредка судороги;

Читайте также:  Удаление селезенки последствия для организма

пенициллины (ампициллин, амоксициллин). Обладают бактерицидным действием, которое достигается благодаря нарушению синтеза клеточной стенки микроорганизма. Пенициллины распределяются во многих внутренних органах, тканях и биологических жидкостях. В особенности большая концентрация препарата содержится в легких, почках, слизистой оболочке кишечника, плевральной и перитонеальной жидкостях, а также в органах репродуктивной системы. В некоторых случаях на фоне приема пенициллинов возникают такие побочные эффекты, как головная боль, тошнота, рвота, боль в животе, расстройство стула, тремор;

фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Данные антибиотики также обладают бактерицидным действием, который достигается за счет ингибирования двух жизненно важных ферментов микроорганизма, в результате чего нарушается синтез ДНК. Из побочных эффектов, возникающих на фоне приема фторхинолонов, выделяют следующие: боль в животе, преимущественно в эпигастральной области, изжога, тошнота, изредка однократная рвота, расстройство стула, нарушение аппетита, головная боль, головокружение, парестезии

Также важно отметить, что представители данной группы антибактериальных средств обладают ототоксичностью, именно поэтому необходимо точно следовать всем рекомендациям врача и ни в коем случае самостоятельно не корректировать дозу и кратность приема антибиотика;

карбапенемы (имипинем, меропенем). Механизм действия данных антибактериальных средств заключается в ингибировании пенициллин-связывающих белков клеточной стенки микроорганизма, в результате чего происходит нарушение ее синтеза, благодаря чему достигается бактерицидное действие

Достаточно хорошо распределяются по всему организму, создавая терапевтические концентрации практически во всех внутренних органах, тканях и секретах. На фоне приема данной группы антибактериальных средств возможно развитие таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, диарея, головокружение, сонливость, болезненность и инфильтрация в месте инъекции препарата. Важно отметить, что данные антибиотики используются парентерально, поскольку являются кислотоустойчивыми.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) ингибируют фермент ЦОГ (циклооксигеназу), в результате чего нарушается синтез простагландинов из арахидоновой кислоты. Благодаря такому механизму действия достигаются следующие эффекты: жаропонижающий, противовоспалительный, анальгезирующий. Поскольку при парапроктите беспокоит сильная боль, рационально использовать препараты данной группы с выраженным обезболивающим эффектов, например, анальгин, кеторолак. Для подавления воспалительного процесса назначается диклофенак или ибупрофен

К нестероидным противовоспалительным средствам следует с осторожностью отнестись людям, имеющим заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта, поскольку длительное применение данных препаратов, в особенности в больших дозах, приводит к повреждению слизистой оболочки пищеварительного тракта, что грозит развитием обострения имеющегося заболевания

Классификация

По характеру протекания заболевание делится на:

  • острый – диагностированный в первый раз. При этом происходит формирование абсцессов, которые примерно через неделю могут прорваться. Такое течение болезни характеризуется резким началом и интенсивным выражением клинических проявлений;
  • хронический – представляет собой следствие несвоевременного или неадекватного лечения острой формы недуга. У ребёнка может наблюдаться до шести обострений в год. Симптоматика болезни проявляется только в периоды рецидивов, в то время как в стадию ремиссии происходит значительное улучшение состояния маленького пациента.
Классификация

В зависимости от места локализации абсцессов, острая разновидность недуга у детей бывает:

  • подкожной – располагается гнойник под кожным покровом области анального отверстия. Его легко обнаружить при первичном осмотре;
  • подслизистой – формируется под слизистым слоем прямой кишки. Такой абсцесс выявляется при пальцевом обследовании анального канала;
  • глубокой – отличается появлением новообразования в глубоких слоях жировой клетчатки полости малого таза.

Локализация острых парапроктитов

Классификация

Глубокий парапроктит также делится на несколько типов:

  • ишиоректальный – абсцесс появляется возле мышцы, которая поднимается к заднему проходу;
  • пельвиоректальный – гнойник располагается в глубине малого таза;
  • ретроректальный – место образования непосредственно за прямой кишкой.
Читайте также:  Как происходит дифференциальная диагностика острого аппендицита

Во время хронического протекания болезни происходит образование свищей, которые делятся на:

Классификация
  • полные и неполные;
  • наружные и внутренние;
  • передние, боковые и задние.

Классификация

Прогноз при парапроктите

После своевременного полного хирургического лечения острого парапроктита (с иссечением пораженной крипты и гнойного хода в прямую кишку) наступает выздоровление.

При отсутствии лечения или недостаточном дренировании, неудалении источника инфицирования, происходит хронизация парапроктита и формирование свищевого хода.

Иссечение свищей, располагающихся в нижних частях околокишечного пространства, как правило, также ведет к полному выздоровлению. Более высоко расположенные свищи чаще всего могут быть удалены без осложнений, но иногда длительно существующие свищевые ходы способствуют распространению вялотекущего гнойного воспаления в труднодоступные анатомические образования малого таза, что ведет к неполному удалению инфекции и последующим рецидивам.

Обширный продолжительный гнойный процесс может спровоцировать рубцовые изменения в стенках анального канала, сфинктерах, а также спаечные процессы в малом тазу.

  1. Пиелонефрит — Медицинская учебная литература
  2. Перфузия Медицинская энциклопедия все о здоровье сердца
  3. Бодифлекс — все за и против! Эффект и отзывы
  4. Перигастрит Медицинская энциклопедия все о здоровье сердца || Перигастрит Медицинская энциклопедия все о здоровье сердца

Лечение

Лечение только хирургическое.

Операция выполняется в ближайшие часы после верификации диагноза во избежание распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза, разрушения мышц сфинктера и тазового дна, стенки прямой кишки.

Показания к радикальному оперативному лечению:

  • четкое представление о локализации гнойника, гнойного хода и пораженной крипты,
  • относительная интактность окружающих гнойный очаг тканей.

Противопоказания к радикальной операции:

  • невозможность определения пораженной крипты,
  • тяжелое соматическое состояние пациента,
  • выраженные воспалительные изменения тканей в зоне оперативного вмешательства.

Первостепенно широкое вскрытие гнойного очага, ревизия и санация раны.

Вид оперативного вмешательства зависит от:

  • величины и локализации гнойника,
  • распространенности воспалительного инфильтрата в окружающих тканях.

Эффективность лечения при ОП 98%, осложнений — до 43%.

Хирургическое лечение:

  • радикальное одномоментное,
  • многоэтапное – самое целесообразное: 1-й этап вскрытие гнойника, 2-й и через 5-7 дней — ранние отсроченные радикальные операции.

Основные хирургические принципы первого этапа

  • вмешательство в ранний срок;
  • широкое вскрытие и адекватное дренирование гнойной полости;
  • обеспечение интактности волокон анального сфинктера при ликвидации абсцесса;
  • исключение применения скальпеля при манипуляциях в глубине раны;
  • действия в просвете гнойной полости только под контролем пальца в прямой кишке;
  • обязательное вскрытие и адекватное дренирование основного гнойного очага, а не только фокуса в клетчатке.

Цель – вскрытие и дренирование гнойника, поиск и ликвидация пораженной крипты и гнойного хода.

Показания к госпитализации – верифицированный острый парапроктит.

Вскрытие и дренирование, иссечение крипты и хода в просвет кишки при гнойном ходе кнутри от наружного сфинктера или захват только подкожной его порции.

  • Хорошие результаты лечения в раннем периоде — в 65-88 % случаев.

Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение крипты и сфинктеротомия при межсфинктерных парапроктитах

  • Цель: вскрытие и дренирование межсфинктерного пространства в просвет кишки.

Вскрытие и дренирование пельвиоректального парапроктита при гнойниках, локализующихся в пельвиоректальном пространстве.

  • Хорошие результаты лечения в 77,5% случаев.
  • Ранние послеоперационные осложнения 8,1%.
Читайте также:  Симптоматика и способы лечения портальной гипертензии

Вскрытие и дренирование ретроректального парапроктита при гнойниках, локализующихся в ретроректальном пространстве

  • Хорошие отдаленные результаты у 92,2% пациентов.
  • Осложнения у 3%.

Вскрытие и дренирование подковообразного парапроктита при подковообразных или двусторонних расположениях гнойников

  • Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты у 94,8% пациентов.

Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение крипты, проведение эластической дренирующей лигатуры при транссфинктерных (более 20% сфинктера) или экстрасфинктерных расположений гнойного хода

  • Цель: создание адекватного оттока для подготовки к радикальной операции.

Осложнения

Среди наиболее частых осложнений, которые может вызвать острый парапроктит, выделяют следующие:

  • Расплавление стенок прямой кишки или влагалища гноем;
  • Спонтанность вскрытия на поверхности кожи гнойника;
  • Возможность перехода очага воспаления в область тазовой клетчатки;
  • Расплавление гноем стенки кишки поверх аноректальной зоны при выходе в параректальную клетчатку кишечного содержимого с последующим распространением инфекции наряду с самим процессом;
  • Вскрытие в полость брюшины гнойника при последующем развитии перитонита, а также распространение гноя в область забрюшинного пространства;
  • Расплавление мочеиспускательного канала гноем;
  • Распространение гнойного воспаления к другим клетчаточным пространствам.

Помимо прочего, парапроктит может осложниться прорывом абсцесса в прямую кишку, влагалище, на кожу промежности. Обычно после спонтанного вскрытия гнойника без осуществления мер по дренированию формируется свищевой ход.

Если свищ не сформировался, но очаг инфекции сохранился, то со временем происходит рецидив – формирование нового гнойника.

Классификация

Существует несколько различных классификаций острого парапроктита. Рассмотрим каждую из них.

Первая классификация основана на этиологии возникновения данной патологии:

  • Обычный острый парапроктит, возникающий вследствие запоров и последующего присоединения инфекции;
  • Острая форма анаэробного парапроктита диагностируется в случае присоединения анаэробной инфекции;
  • Специфическая форма острого парапроктита;
  • Острый парапроктит травматической природы. Возникает в результате химического или механического повреждения тканей.

В основу следующей классификации положена локализация образующихся свищей или инфильтратов:

  • Подкожный острый парапроктит. Гнойный инфильтрат локализуется под кожей в области анального отверстия.
  • Ишиоректальный острый парапроктит. Встречается в 38-40% случаев.
  • Ретроректальный острый парапроктит получил название абсцесса и встречается у 1,5, реже 2% обратившихся пациентов.
  • Подслизистый острый парапроктит. Воспалительный процесс локализован непосредственно под слизистым слоем прямой кишки.
  • Пельвиоректальный острый парапроктит. Очаг поражения локализован в жировой клетчатке, расположенной над диафрагмой таза.
  • Некротический парапроктит.

Существует классификация хронического парапроктита, основанная на анатомических особенностях образовавшихся в результате патологического процесса свищей:

  • Полный свищ. Сформировавшееся образование, имеет как один, так и несколько различных ходов, сливающихся в один с общим отверстием на поверхности кожных покровов.
  • Неполный свищ. Отсутствует отверстие свища на поверхности кожных покровов. Ход открывается на слизистую оболочку кишечника.
  • Наружный свищ. Очаг имеет выход на поверхность кожного покрова.
  • Внутренний свищ. Оба выхода открываются в тазовую полость или пространство кишечника.

Следующая классификация основана на направлении отверстия свища:

  • Боковой;
  • Передний;
  • Задний.

В зависимости от характера расположения отверстия свища относительно анального сфинктера выделяют несколько различных типов парапроктита:

  • Интрасфинктерный, т.е. свищ локализован до сфинктера со стороны кишечника и диагностируется в 30-35% случаев. Характеризуется наличием очага воспаления без разветвлений свищевых ходов.
  • Экстрасфинктерный. Отверстие свища находиться за пределами сфинктера с наружной стороны.
  • Транссфинктерный. Врачи находят волокна свища непосредственно в области сфинктера. Характерной особенностью становится наличие нескольких гнойных ходов, осложняющих лечение. Постепенно происходит рубцевание гнойных карманов и образование новых свищевых ходов.
FORMULAT - медицинский глянцевый журнал