Роль высвобождения эритроцитов из селезенки в продолжительности апноэ

Сердце — один из главных «тружеников» нашего организма. Ни на минуту не останавливаясь в течение жизни, оно перекачивает гигантское количество крови, обеспечивая питанием все органы и ткани тела. Важнейшими характеристиками эффективности кровотока являются минутный и ударный объем сердца, величины которых определяются множеством факторов как со стороны самого сердца, так и регулирующих его работу систем.

Выдох с положительным давлением

Искусственная вентиляция с постоянным положительным давлением заключается в поддержании положительного давления в дыхательных путях во всех фазах дыхательного цикла. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) увеличивает остаточную функциональную емкость легких, расправляет спавшиеся альвеолы. ПДКВ приводит к уменьшению той части сердечного выброса (Qt), которая не участвует в газообмене в легких (Qs), а следовательно, уменьшается фракция шунтируемой крови (Qs/Qt).

1. ПДКВ используют для увеличения Ра02 или уменьшения Fi02 при искусственной вентиляции у больных с острым заболеванием легких. Этот вид ИВЛ также помогает поддерживать проходимость дыхательных путей у больных с хроническими заболеваниями легких, в том числе бронхиальной астмой. Не доказано, что ПДКВ ускоряет расправление спавшегося легкого; при отеке легких ПДКВ не снижает содержание жидкости в легких. Прежде чем установить ПДКВ, следует убедиться в том, что наблюдаемое снижение Ра02 не вызвано такими гемодинамическими нарушениями, как шок, также необходимо установить отсутствие осложнений, например пневмоторакса.

Выдох с положительным давлением

2. Хотя ПДКВ улучшает работу сердца благодаря повышению Ра02, снижению предна-грузки и, возможно, уменьшению постнагрузки левого желудочка, в то же время оно может приводить и к неблагоприятному гемодинами-ческому эффекту из-за снижения наполнения правого желудочка. Следствием этого эффекта является уменьшение системного АД; более достоверны определяемые изменения сердечного выброса, содержания кислорода в смешанной венозной крови, рН крови, а также уменьшение мочеиспускания. При возникновении подобных нарушений ПДКВ следует устранить, а нарушения гемодинамики скомпенсировать либо в/в введением жидкости (при легочном капиллярном давлении заклинивания менее 10 мм рт. ст.), либо при Ркэ свыше 10 мм рт. ст. инфузией дофамина или добутамина. При необходимости проводят гемотрансфузию для поддержания уровня гемоглобина свыше 120 г/л.

3. Оптимальный уровень ПДКВ приводит к наименьшим осложнениям и минимальному риску летального исхода, однако следует заметить, что в настоящее время не имеется проспективного исследования по влиянию ПДКВ на количество осложнений и смертность больных при использовании ИВЛ. Для определения оптимального уровня ПДКВ различные авторы предлагали следующие критерии: максимальные значения транспорта кислорода, потребления кислорода, общей податливости; и минимальные— шунтирования крови и градиента С02 в артериальной крови и дыхательной смеси в конце вдоха. Ни один из этих критериев не является идеальным для прогнозирования результатов ИВЛ с ПДКВ. Выбор оптимального уровня остается произвольным; мы определяем его как уровень, при котором достигается умеренное, прогрессирующее снижение доли шунтируемой крови с поддержанием системной перфузии на удовлетворительном уровне. Рассчитать долю шунтируемой крови можно, зная содержание кислорода в смешанной венозной крови в образце, полученном при катетеризации легочной артерии, либо приблизительно по Ра02 при Fi02 = 1,0. Тестирование с высоким уровнем Fi02 является чувствительным методом для динамического наблюдения, но само по себе повышение содержания кислорода влияет на выраженность шунтирования. Поддерживающий уровень Fi02 выбирается таким образом, чтобы достичь безопасного Ра02, т. е. значения примерно 65 мм рт. ст. Адекватность системной перфузии определяют, как в пункте 2.

Читайте также:  Как определить тромбоз: диагностическое выявление болезни

4. Снижение ПДКВ можно осуществить при достаточном улучшении состояния больного. При этом определение показателей газообмена служит более достоверным признаком, чем положительная динамика на рентгенограмме грудной клетки. Мы используем в качестве ориентира сохранение уровня шунтируемой крови менее 0,19 в течение примерно одних суток; уровень Ра02 при Fi02 =1,0 более 300 мм рт. ст., а также возможность снизить уровень Fi02 до 0,6 или ниже. Изменение доли шунтируемой крови через 30 мин после снижения ПДКВ служит показателем возможности прекращения ПДКВ. При проведении этого теста увеличение количества шунтируемой крови не должно превышать 0,02. Преждевременный отказ от ПДКВ может привести к увеличению всего периода ИВЛ.

5. У некоторых больных бывает невозможно снизить шунтирование менее 0,19 (например, при наличии внутрисердечного шунта); в этих случаях следует принять и более высокие показатели шунтирования. Следует допустить возможность успешного прекращения ПДКВ, если шунтирование не возрастает при временном снижении давления в конце выдоха. Некоторые авторы предлагают поддерживать низкий уровень ПДКВ у всех интубированных взрослых больных. Мы не руководствуемся этим правилом, однако известно, что эта практика относительно безвредна. До прекращения ИВЛ следует оценить эффект нулевого ПДКВ.

Выдох с положительным давлением

Источник

Методы измерения

Изменение показателя МОК происходит из-за:

  • величины УО;
  • частоты сердечных сокращений.

СО = 90,97 0,54 * ПД — 0,57 * ДД — 0,61 * В

СО — систолический объем, мл; ПД — пульсовое давление, мм рт. ст.; ДД — диастолическое давление, мм рт. ст.; В — возраст. Чтобы определить ПД, из систолического вычитают диастолическое.

Для измерения МОК применяют прямые и непрямые методы. Прямой метод заключается в катетеризации миокарда. В сердечную полость вводят флоуметр. Обычно используют для оценки результатов аорто-коронарного шунтирования и других операций.

Непрямые методы:

  • Метод Фика. МОК рассчитывается следующим образом: объем кислорода, потребляемого за минуту, делят на разницу между количеством кислорода артериальной и венозной крови. Полученную величину умножают на 100%.
  • Разведение индикаторов. С кровью смешивают определенный индикатор и измеряют его концентрацию. Затем сравнивают первоначальный и полученный объем вещества. Их соотношение будет минутным объемом крови.
  • Ультразвуковая флоуметрия. С помощью ультразвука измеряются ритмические процессы, пропускная способность сердечных сосудов. Результаты обрабатываются компьютером.
  • Тетраполярная грудная реография. Основана на измерении сопротивления тканей во время прохождения пульсовых волн. При наполнении тканей кровью сопротивление уменьшается.

Посмотрите видео про минутный объем крови

На основании результатов доктор оценивает сократительную работу миокарда, которая влияет на снабжение кислородом всех тканей. Особенно важно исследовать эти величины у профессиональных спортсменов, у людей, имеющих проблемы с сердцем.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Время задержки дыхания: Время задержки дыхания повышалось на протяжении серии подходов в обеих группах, на 50.6 секунд (54.1% ; P < ) в интактной группе (ИГ) и на 23.5 секунды (40.9% ; P < ) в группе со спленэктомией (СГ). В ИГ физиологическое «преодоление момента» смогли обнаружить в четырех из пяти раз у девяти человек, в СГ – у шести человек. У тех людей, у кого удавалось засечь «преодоление момента», увеличение во времени, на которое они могли задержать дыхание с 1-го по 5-ый подходы, составляло 51.9 секунд (56.3% ; P < ) в ИГ и 23.0 секунды (34.2% ; P < ) – в СГ (рисунок 1).

Когда вклад ЕР и SP в увеличение времени на задержку дыхания у людей с засеченным физиологическим «преодолением момента» становился значимым, было обнаружено, что продолжительность ЕР увеличилась только в ИГ, – на 16.6 секунд (30.5% ; Р < ; рисунок 1). Продолжительность SP увеличилась в обеих группах: ИГ – на 35.3 секунды (93.2% ; Р <), а в СГ – на 17.7 секунд (147.2% ; Р < ). Во время первого подхода продолжительность EP была приблизительно одинаковой (в ИГ – 54.2 секунды, СГ – 55.2 секунды), а продолжительность SP сильно различалась (ИГ – 37.2 секунды, СГ – 12.0 секунд; Р< ).

Читайте также:  Колоноскопия: что это за процедура и как ее проводят

Респираторные параметры: В конце выдоха до и после задержки дыхания парциальное давление углекислого газа оставалось неизменным на протяжении всех подходов в обеих группах (таблица 2). Кроме того, объем наполненных легких перед задержкой дыхания также не менялся значимо и оставался на уровне 75% – 80% от жизненной емкости на протяжении всех подходов в обеих группах (таблица 2); то же самое относится к объему легких после выдохов.

Гематологические параметры: Hct и Hg значимо увеличивались в течение серий в ИГ на 6.4% и 3.3% соответственно (рисунок 2А). Через десять минут после последнего апноэ показатели вернулись на уровень, зафиксированный перед первой задержкой дыхания. В СГ значимых изменений Hct и Hg обнаружено не было (рисунок 2Б). Также не было зафиксировано изменений в концентрации общих белков плазмы ни в одной из групп (рисунок 3).

В СГ уровень Hct и концентрации белков плазмы (Hct = 40.9%, белки плазмы = 80.1 мг/мл) были выше, чем в ИГ (Htc = 37.2%, белки плазмы = 65.7 мг/мл, погрешность < ). Уровень Hb в обеих группах был одинаковый (14.2 г/дл).

Сердечно-сосудистые параметры: Реакция на погружение во время апноэ наблюдалась в обеих группах (рисунок 4). В обеих группах снижение частоты сердцебиений и тока подкожной крови проходили одинаково во всех апноэ серии. Повышение среднего артериального давления было максимальным во время первого погружения, а на протяжении последующих 4-х погружений оставалось неизменным в обеих группах (рисунок 4). Ток подкожной крови между апноэ №2-5 в ИГ уменьшался по сравнению с СГ (Р < ), в то время как среднее уменьшение частоты сердцебиения и увеличение среднего артериального давления было одинаковым в обеих группах.

Симптомы повышения и понижения центрального венозного давления

Изменение объёма циркулирующей крови возникает при обезвоживании или значительной кровопотере. Такое состояние влечёт за собой понижение венозного давления. Если при нарушении сердечных сокращений образуются застои крови или жидкости в предсердиях, чаще всего венозное давление повышается. В случае с патологиями лёгких и дыхательных путей, сопровождающихся застоями, венозное давление на выдохе возрастает, а на вдохе понижается.

И чрезмерное повышение ЦВД, и понижение практически всегда сопровождается характерной симптоматикой, которая различается в зависимости от степени тяжести нарушения.

  1. Вены набухшие и отчётливо видны через кожные покровы.
  2. У многих пациентов диагностируется гепатомегалия (увеличение печени).
  3. Наблюдается повышенная пульсация яремных вен.
  4. Появляется боль за грудиной и затруднённое дыхание (отдышка).
  5. Кожные покровы приобретают синюшный оттенок.

Увеличение вен – один из первых визуальных признаков повышенного ЦВД

Снижение показателя

  1. Вены прощупываются слабо или же совсем не пальпируются.
  2. Возникает состояния спутанного сознания.
  3. Пульсация яремных вен чаще всего отсутствует.
  4. Появляются давящие боли за грудиной.
  5. Нередко отмечается сухость во рту и головокружение.

Оба состояния опасны для жизни пациента и нередко говорят о серьёзных нарушениях в различных органах и системах. При низком ЦВД кровь не может поступать к правому предсердию в достаточном количестве. Чаще всего такое нарушение отмечается при длительной диарее, сильной рвоте или состоянии сильного стресса. Повышенное ЦВД появляется из-за возникшего или перенесённого инфаркта миокарда, лёгочной гипертензии или патологии трёхстворчатого клапана.

Читайте также:  Лучевая терапия прямой кишки

Важно! При появлении симптоматики, указывающей на патологическое изменение ЦВД, важно как можно быстрее обратиться к терапевту. Болезнь очень опасна и нередко приводит к внезапному летальному исходу.

Снижение показателя

Снижение давления в центральных венах протекает обычно на фоне неотложных состояний, когда состояние пациентов оценивается как тяжелое. Наблюдаются симптомы шока и обезвоживания.

О величине параметра в правом предсердии визуально можно судить по пульсации внутренней яремной вены от надключичной ямки до мочки уха.

Правильное положение при визуальном определении ЦВД. 4,5 см – промежуток в котором проверяют пульсацию вены

Симптомы повышения и понижения центрального венозного давления

При этом видна не сама вена, а ее пульсация кнаружи от сонной артерии. Норма для вертикального положения туловища – отсутствие пульсации вен шеи. С диагностической целью ее наблюдают в положении лежа с приподнятым под углом 45° туловищем. Верхний уровень видимой пульсации дает приблизительное представление о величине центрального давления в венах. При низком показателе подкожные вены шеи не наполняются даже в горизонтальном положении, пульсация отсутствует.

Понижение

Напряжение в центральных венах показывает состояние пациента. От его величины зависит схема инфузионной терапии.

Выявление предотвращает чрезмерное вливание растворов.

Гипергидратация увеличивает показатель, может привести к повреждению внутренних органов (почек). В сложных случаях происходит смерть пациента.

Своевременное выявление низкого значения из-за кровопотери, рвоты, поноса показывает обезвоживание организма. Внутривенное вливание жидкости приводит к полному излечению или облегчению симптомов.

Если напряжение снижено из-за развития сепсиса, выздоровление наступает в 75% случаях. Это зависит от проведения комплекса мероприятий.

Острая сердечная недостаточность приводит к повышению давления в центральных венах. Это вызывается слабой сократительной способностью мышцы. Успех лечения зависит от ее восстановления.

 Изменения значения давления в центральных венах сигнализирует о нарушении состояния здоровья пациента: ему требуется оказать срочную помощь.

Понятие о ЦВД

Изменение объёма циркулирующей крови возникает при обезвоживании или значительной кровопотере. Такое состояние влечёт за собой понижение венозного давления. Если при нарушении сердечных сокращений образуются застои крови или жидкости в предсердиях, чаще всего венозное давление повышается. В случае с патологиями лёгких и дыхательных путей, сопровождающихся застоями, венозное давление на выдохе возрастает, а на вдохе понижается.

Методика определения показателя

Как измерить центральное венозное давление? Процедура осуществляется с помощью медицинского аппарата Вальдмана. Он состоит из стеклянной манометрической трубки и шкалы с делениями от 0 до 250 единиц.

Наиболее популярный и точный способ определения ЦВД – с помощью аппарат Вальдмана

Выполняется диагностическое мероприятие следующим образом:

Методика определения показателя
  1. Пациента укладывают на спину и слегка отводят руку в сторону.
  2. Специальную трубку наполняют физраствором и определяют нулевую метку шкалы.
  3. Плечо пациента фиксируют жгутом, затем прокалывают локтевую вену и выпускают кровь по трубке.
  4. Далее жгут снимается, а через 1—2 мин по шкале определяется уровень измеряемого давления.

Замер центрального венозного давления проводится только в утреннее время на голодный желудок. Кроме этого, до начала сеанса пациент должен находиться в горизонтальном положении (20—30 минут). Нормальные показатели ЦВД варьируются от 40 до 120 мм водного столба. Значительные изменения могут сигнализировать о серьёзных нарушениях и необходимости должного лечения.

FORMULAT - медицинский глянцевый журнал